Методы обследования больных с механической желтухой

См. предыдущий вопрос и вопрос № 61…

71. Портальная гипертензия. Классификация, диагностика, методы лечения, осложнения [+]

Этиология (табл. 28.1).Этиологические факторы портальной гипертен-зии включают: 1) увеличение притока (редко), 2) внепеченочную обструкцию оттока, 3) обструкцию внепеченочного участка портальной венозной системы и 4) внутрипеченочную обструкцию. Подавляющее большинство случаев (больше 90%) обусловлено внутрипеченочной обструкцией. Способствующие факторы включают: 1) фиброз с компрессией портальной венулы, 2) компрессию посредством регенеративных узелков, 3) увеличение артериального потока, 4) жировую инфильтрацию и воспаление и 5) внутрипеченочную васкулярную обструкцию. Трофический цирроз остается наиболее распространенной причиной цирроза во всех странах мира. В странах западной цивилизации трофический цирроз обусловлен злоупотреблением алкоголем. Сопротивление артериальному потоку происходит на постсинусоидальном уровне (на венозной стороне синусоидного капилляра печени). Доля постнекротического цирроза составляет до 12%, распространен главным образом на Востоке.

Таблица 28.1. Этиология портальной гипертензии

А. Увеличение гепатотропного потока без обструкции

1. Печеночный свищ между артерией и портальной веной

2. Артериовенозный свищ, локализованный в селезенке

3. Первопричина, связанная с селезенкой

Б. Внепеченочная обструкция оттока

1. Синдром Бадда—Киари

2. Недостаточность правого сердца

В. Обструкция внепеченочного участка портальной венозной системы

1. Врожденная обструкция

2. Каверноматозная трансформация воротной вены

3. Инфекция

4. Травма

5. Наружная компрессия

Г. Внутрипеченочная обструкция

1. Трофический цирроз

2. Постнекротический цирроз

3. Билиарный цирроз

4. Другие заболевания, сопровождаемые циррозом печени

а) гемохроматоз

б) болезнь Уилсона (Wilson)

в) врожденный фиброз печени

5. Инфильтративные повреждения

6. Заболевания, связанные с венозной окклюзией

а) отравление Senecio vulgaris (крестовником обыкновенным)

б) шистосомоз

Патофизиология.Повышение уровня давления в системе воротной вены приводит к развитию венозных коллатералей. В норме величина указанного давления составляет менее 25 см вод. ст., в среднем 21,5 см-вод. ст. Уровень давления может быть измерен во время операции с помощью прямой пункции селезенки или посредством определения окклюзионного печеночного венозного давления, которое аналогично давлению заклинивания в легочных капиллярах. Анатомию можно исследовать с помощью спленопортографии или венозной фазы мезентериальной артериографии. В норме коллатерали не должны быть визуализированы. Коллатерали, которые становятся функционирующими, представлены следующими видами: 1) гепатотропные коллатерали, которые шунтируют кровь из обструкти-рованной портальной системы, расположенной вне печени, в нормальную сосудистую сеть, локализованную в печени (вены пузырные, чревные, печеночно-ободочные, гепаторенальные, диафрагмальные и вены поддерживающей связки), 2) наиболее распространенные коллатерали, в которых кровоток направлен от печени, включают коронарную и пищеводную вены, верхние геморроидальные вены, пупочную вену и вены Ретциуса. Эти сосуды шунтируют кровь из печени в общую венозную систему.