ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, реже множественные --папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клиническойкартины, их выявляют при холе цистэктомии, предпринятой по поводу калькулезногохолецистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокаменнойболезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить спомощью холецистографии и ультразвуковой эхолокации В отличие от камня желчногопузыря при холецистографии дефект наполнения или ультразвуковая структура неменяют своего положения при изменении положения тела больного Опухоль желчногопузыря является показанием к операции -- к холецистэктомии, так как нельзяисключить ее злокачественное перерождение.Злокачественные опухоли желчного пузыря (рак, саркома). Рак желчного пузырязанимает 5--6-е место в структуре всех злокачественных опухолей органовжелудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Отмеченоувеличение частоты заболеваемости раком желчного пузыря среди населения развитыхстран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. Раком желчногопузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдаетсяжелчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузырясущественная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, ракжелчного пузыря в 80--100% случаев сочетается с желчнокаменной болезньюПо-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочкижелчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыряРак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическимпутям и инфильтрация прилежащих отделов печени, что приводит к развитиюмеханической желтухи. По гистологической структуре наиболее часто встречаютсяаденокарцинома и скирр, реже -- слизистый, солидный и низкодифференцированныйрак.Клиника и диагностика: на ранних стадиях рак желчного пузыря протекаетбессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что связано с частымсочетанием рака желч ного пузыря и желчнокаменной болезни. В более позднихстадиях также не удается выявить патогномоничных симптомов заболевания и лишь вфазе генерализации рака наблюдаются как общие признаки ракового процесса(слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так иместные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и механическая желтуха).Холецистография не имеет большой информативности в диагностике рака желчногопузыря, так как и наличие дефекта наполнения и "отключенный" желчный пузырьмогут быть получены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезномхолецистите Большая информация может быть получена при использованииультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканирования. Наиболееценный метод исследования -- лапароскопия, позволяющая определить размерыопухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвестиприцельную биопсию.Лечение: хирургическое. Радикальные операции удается выполнить у незначительногочисла больных раком желчного пузыря (менее чем у 30%). К радикальным операциямпри раке желчного пузыря относят холецистэктомию с резекцией прилежа щегоучастка печени, реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомииили гемигепатэктомии. Во время радикаль ной операции необходимо удалитьлимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки.Послеоперационная летальность достигает 35% Отдаленные результаты радикальныхопераций плохие, 5-летняя выживаемость составляет несколько процентов.Паллиативные операции выполняют при иноперабельном раке желчного пузыря смеханической желтухой. Используют наружное дренирование желчных протоков иливнутренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимыв очень редких случаях.Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются редко Погистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липомы,аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют.Проявляются симптомы желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей.Пооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, адифференциальный диагноз со злокачественными образованиями может быть проведентолько интраоперационно после холедохото-мии или холедохоскопии с прицельнойбиопсией участка опухолиЛечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием илипластикой протока. Показанием к операции служит реальная возможностьмалигнизации опухоли, обтурационная желтухаРак желчных протоков встречается редко, но чаще, чем рак желчного пузыря.Опухоль может локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков -- отворот печени до терминального отдела общего желчного проток. Макроскопическивыделяют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и довольнобыстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при ко торой проток равномерносуживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболеечастые гистологические типы рака внепеченочных желчных протоков: аденокарциномаи скирр. У 30% больных отмечается сочетание с желчнокаменной болезнью. Изособенностей течения рака желчных путей следует отметить его относительномедленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы ипечень.Клинически рак желчных протоков проявляется при обтурации просвета протока инарушении оттока в желчи в двенадцатиперст ную кишку. Основной симптомзаболевания -- механическая желтуха. Желтушность кожного покрова появляется безпредшествую щего болевого приступа при раке желчных протоков в отличие отмеханической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Быстро нарастаетинтенсивность желтухи, у некоторых больных она носит интермиттирующий характер,что связано с распадом ткани опухоли и временным улучшением проходимостижелчных протоков. В желтушной фазе заболевания присоединяются общие симптомыракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудание, анемия идр.), нередко развивается холангит, что существенно утяжеляет течение болезни.При локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий печеночныйпроток можно пропальцировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчныйпузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступнапальпации. При локализации рака в правом или левом печеночном протоке присохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха не развивается, чтозатрудняет постановку правильного диагноза.Диагностика: наиболее информативны при раке желчных протоков ультразвуковаяэхолокация, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретрограднаяпанкреатохолангиография, лапаро-скопическая пункция желчного пузыря споследующей холангио|графией. Морфологическое подтверждение диагноза возможнотолько во время операции после холедохотомии или холедохоскопии с прицельнойбиопсией опухоли. Особые трудности возникают при инфильтрирующем росте опухоли,когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическимизучением нескольких срезов.Лечение: хирургическое -- иссечение опухоли в пределах здоровых тканей споследующим сшиванием или пластикой протока, или наложением билиодигестивногоанастомоза (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При локализации опухоли втерминальном отделе общего желчного протока единственной радикальной операциейваляется панкреатодуоденальная резекция (см. раздел "Рак поджелудочной железы").Паллиативные операции выполняются в запущенных стадиях заболевания, онинаправлены на ликвидацию механической желтухи. Применяют реканализацию опухолина транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивныеанастомозы.Рак большого дуоденального сосочка наблюдается в 40% случаев злокачественногопоражения панкреатодуоденальной зоны. Опухоль может исходить из эпителиятерминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протокаподжелудочнои железы из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей большой дуоденальный сосочек. Гистологически чаще всего выявляютаденокарциному и скирр. Рак большого дуоденального сосочка растет относительномедленно и поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленныеорганы.Клиника и диагностика: в начале болезни до разви тия механической желтухипоявляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье.Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическаяжелтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерахпечени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь,нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения убольшинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстропрогрессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, кахексия, чтосвязано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатическогосока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушениембелковосинтетической функции печени возникают холемические кровотечения.Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеетпаралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочнаяхолангиография.Лечение: на ранних стадиях болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрируетголовку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов,приме пяют операцию папиллэктомии. При этом опухоль иссекают в пре делахздоровых тканей вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протокаподжелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстнойкишки. Затем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенкудвенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани выполняютпанкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжеломсостоянии больных выполняют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы-- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. Пятилетняя выживаемость прирадикальных операциях составляет около 5--8%.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 733;