ЖЕЛТУХА
Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цветвследствие накопления в тканях избыточного количества бплирубина. Уровеньбилирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом,характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачучрезвычайно важно знать основные причины возникновения желтухи, особенностиклинического течения и диагностики различного вида желтух.В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют триосновных типа желтух.Гемолитическая (надпеченочная) желгуха возникает в результа те итенсивногораспада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина Эти явлениявозникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всегоселезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичным примером' могутслужить различные гемолитические анемии При этом образование непрямогобилирубина настолько велико, что печень не. успевает превратить его в связанный(прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различныефакторы, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктовраспада обширных гематом.Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в результате повреждениягепатоцитов, способность которых связывать сво бодный билирубин крови ипереводить его в билирубин глюкуронид (прямой билирубин) уменьшается. При этомобразовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, абольшая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частымипричинами паренхиматозной желтухи являются вирусный гепатит, лептоспироз(болезнь Васильева - Вейля), цирроз печени, отравление некоторыми видами ядов(четьгреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениями мышьяка, фосфора и др.).Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха развивается в результатечастичной или полной непроходимости желче-выводящих путей с нарушением пассажажелчи в кишечник Механическая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом,стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железыи желчевыводящих путей.На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. Придифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникаютдовольно значительные сложности.При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску,желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии можноопределить некоторую бледность кожного покрова и слизистых оболочек на фонеимеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенкаумеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел"Гиперспленизм") может быть выявлена выраженная спленомегалия. Моча имееттемный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена.Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета,концентрация стеркобилина в нем резко повышена.В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямогобилибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз.СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы.Уровень сывороточного железа крови повышен.При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновымоттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечаюттолько на ранних стадиях ее развития, а по происшествии 3--4 нед и более окраскакож ного покрова приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствиенакопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (привирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная припальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступнапальпации. Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяетисключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе,обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии(варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширениеподкожных вен передней брюшной стенки).В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямогобилирубина, холестерин, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки кровив норме или несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе,обусловленной вирусным гепатитом.В моче реакция на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена.Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом поражении печеночнойпаренхимы нет билирубинурии Функциональные пробы печени имеют важноедифференциально диагностическое значение только на ранних стадиях развитияжелтухи. При механической желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичногоповреждения гепатоцитов функциональные пробы изменяются так же, как и припаренхиматозной желтухе.При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, апри обтурирующих желчевыводящие пути опухолях -- характерный землистый оттенок.При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретаетчерновато-бронзовую окраску.При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменнои болезнью, в началезаболевания появляются характерные приступообразные боли по типу печеночнойколики, иногда желтуха по является на фоне острого холецистита. При опухоляхпанкреато дуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии.Печень у большинства больных не увеличена. У половины больных с опухолямипанкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенкапри механической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы неувеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимостижелчных путей (чаще вызванной опухолью) ахоличные. Моча приобретает темнуюокраску (цвета пива).В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите всочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина вкрови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальнойзоны (более 0,15--0,20 г/л, или 15--20 мг%). При холедохолитиазе, особенно притак называемых "вентильных" камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер,билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях,вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствуетпри сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрациясывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы кровиумеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно.Существенно (свыше 12 единиц) повышается уровень щелочной фосфатазы, особенновыражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что связаносо значительной гипер-билирубинемией. Альдолаза повышена незначительно.Концентрация протробина в крови снижена.Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловленыхарактером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительныетрудности в дифференциальной диагностике желтух. Кроме выше перечисленныхклинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль принадлежитрентгенологическим (в том числе и ангиографическим), эндоскопическим,радиологическим, ультразвуковым методам исследования позволяющим получить ценнуюинформацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с механической желтухой,реже -- с паренхиматозной, вызванной холеста-тическим гепатитом, холангитом.Известно, что желтуха вызывает выраженные нарушения обмена веществ и преждевсего белкового, углеводного, жирового, обмена витаминов, нарушает свертывающуюсистему крови, нередко сопровождается холангитом. Вследствие этого впредоперационнном периоде во время обследования больного необходимо проводитькомплекс мероприятий, направленный на нормализацию нарушенных функцийорганизма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами,обусловленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови.Тщательная предоперационная подготовка больных с желтухой позволяет выполнитьхирургическое вмешательство в более безопасных условиях, уменьшить частотупослеоперационных осложнений.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 704;