ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Локализация. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв: Iтип--медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип --сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип --препилорические язвы и язвы пилорического канала.С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность желудочного содержимого.Чем далее вверх от привратника расположена язва, тем ниже кислотностьжелудочного сока.Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы,преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.Патогенез. Этиологическими моментами являются дуодено-гастральный рефлюкс, стазв антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значениетакие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение.В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет значениеослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действиякислотно-пептического фактора. Возникновению медиогастральной язвы предшествуетбольщей частью симптомокомплекс, присущий нормогиперсекреторному хроническомугастриту. Особенностью хронического гастрита является антрокардиальноераспространение процесса, характеризующегося пилоризацией желудочных (главных)желез. На стыке сохранивших специфическую секреторную активность и утратившихее участков слизистой оболочки создаются условия для наиболее интенсивногокислотно-пептического воздействия. Дистальнее же оно ослабевает в результатесвязывания и нейтрализации соляной кислоты выделяющимся здесь щелочным секретомантральных желез.Дуоденогастрадьный рефлюкс является одной из причин развития хроническогоантрального гастрита и язвы желудка. В физиологических условиях антральныйотдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого вжелудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушениемантродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктераизбыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительныйконтакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит кpaзвитию гacтpитичecкиx изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазиейэпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которыестимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина.Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, чтожелчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клетокэпителия. В результате прорывается защитный барьер слизистой оболочки иповышается обратная диффузия Н+ -ионов в слизистую оболочку. Вследствиеповышенного поступления Н+-ионов в слизистую оболочку истощается ее буфернаясистема и возникает тканевой ацидоз. В результате снижения рН и действиягистамина повышается проницаемость капилляров, возникают отек, кровоизлияния вслизистой оболочке, что делает ее более подверженной действию ульцерогенныхфакторов, находящихся в полости желудка.С дуоденальным содержимым в полость желудка попадает дизодецитин (промежуточныйпродукт переваривания жиров) -- вещество высокотоксичное для клеточных мембран.Причиной снижения резистентности слизистой оболочки и регенераторной способностиее может быть нарушение кровообращения. Этот фактор приобретает значение встарших возрастных группаx при так называемых старческих язвах, развитие которыхставят в зависимость с атеросклерозом желудочных артерий.Схематически патогенез медиогастральной язвы можно представить следующимобразом: дуоденогастральный рефлюкс - хронический антральный гастрит - снижениесопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействияю- язва.Особенность патогенеза медиогастральной язвы в отличие от патогенеза язвыдвенадцатиперстной кишки та, что при язве желудка кислотность чаще ниже нормы изначительно ниже, чем У больных с язвой двенадцатиперстной кишки.Гипацидное состояние желудочного содержимого при медиогастральной язве можетбыть связано с уменьшением массы париетальных клеток и со снижением ихфункциональной активности, повышенной обратной диффузией Н+-ионов.Клиника, диагностика: медиогастральная язва начинается чаще у людей старше 40лет. Основной симптом заболевания -- панняя боль в эпигастральной области.Возникает боль сразу после еды или через 15--45 мин. Чем ближе к кардиирасположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль.Продолжительность боли 1--1 1/2 ч. Прекращается боль после того, как пищаэвакуируется из желудка. Боль возникает в зависимости от характера и количествасъеденной пищи. Вначале боль появляется вслед за погрешностями в диете, затемпосле обильной еды и, наконец, после каждого приема пищи.Боль локализуется между мечевидным отростком и пупком чаще несколько левеесредней линии, иррадиирует за грудину, в левую половину грудной клетки, в спину.Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, илидовольно интенсивная заставляющая больного принимать полусогнутое положение,придавливать брюшную стенку рукой.Наблюдают, но не закономерно суточный ритм боли: пища - покой - боль -облегчение и т. д. Утрата суточного ритма боли, по-видимому, связана с наличиемгастрита. При перивисцерите боль приобретает постоянный характер, зонаиррадиации становится обширной.Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступаетрвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты болипроходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно.При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной бласти,перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а При кардиальных язвах --у мечевидного отростка. Локальное напряжение мышц брюшной стенки обычно невыявляется.Очень важно то обстоятельство, что доброкачественные и злокачественныеизъязвления желудка могут иметь одинаковую симптоматику.Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы -- "ниша"на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием или "ниша рельефа" ввиде бариевого пятна. К месту расположения "ниши" конвергируют складкислизистой оболочки. При рентгенологическом исследовании выявляют различныедеформации желудка в результате рубцовых процессов: двуполостной желудок (такназываемые песочные часы), "улиткообразная деформация" вследствие массивногорубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, аскадныйжелудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка.Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическоеисследование с биопсией, диетологическое исследование биоптата дает точныйдиагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако возможныложноотрицательные результаты (5--10%), когда поражение злокачественное, а данныегистологического исследования биоптата его не выявляют. Вот почему больные схроническими язвами желудка нуждаются в систематическом диспансерном наблюдениис рентгенологическим и эндоскопическим исследованием желудка с обязательнойгастро-биопсией.Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности,периоды ремиссий короткие.Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдаетсядовольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75--80%больных.Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачественной язвой, котораяне рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения втечение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка,особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хроническойрецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении намалигнизацию язвы.Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы(атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженнаяпродукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальнаярезекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы сгастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методомлечения.Если хирург не имеет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвыпри тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника ирегионарных лимфатических узлов.Сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее частосначала появляется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и через нескольколет -- язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукциивысокий.патогенетическом и клиническом отношении сочетанные язвы аналогичныдуоденальной. При язве двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, язва вжелудке развивается у 6--18% больных. При сочетанных язвах выявлена гипертрофияфундальных желез, атрофия и энтеролизация пилорических желез. Это являетсяпричиной высокой кислотопродукции и снижения кислотонейтрализующей функцииантрально-пилорического отдела.Патогенез: теория антрального стаза. Сначала возникает язвенная болезньдвенадцатиперетной кишки, язва при рубцевании вызывает сужениедвенадцатиперстной кишки. В связи с этим эвакуация из желудка нарушается.Длительный стаз пищи в антральном отделе, усиление его перистальтикиспособствуют выделению гастрина и усилению секреции соляной кислоты. Буферныесвойства пищи истощаются и содержимое желудка становится кислым. Происходитповреждение слизистой оболочки кислотно-пептическим фактором и изъязвление.В развитии язвы в желудке при наличии язвы в двенадцатиперстной кишке принимаетучастие рефлюкс. дуоденального содержимого в желудок. Нарушение моторикидвенадцатиперстной кишки и антрально-пилорического отдела является причинойдуодено-гастрального рефлюкса. Избыточное количество дуоденального содержимогов желудке вызывает развитие гастрита, распространяющегося в направлении ккардии. Язва желудка располагается в пораженной гастритом зоне на границе скислотопродуцирую-щей слизистой оболочкой.Течение сочетанных язв более тяжелое по сравнению с язвой двенадцатиперстнойкишки и с язвой желудка.Клиническое течение: два периода -- в первый период проявляются признаки язвыдвенадцатиперстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматикаизменяется Боле вой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняетсяпериод обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодичность исезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60% больных)Если к моменту обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась, аимеется лишь язва желудка, при пальпации живота возникает болезненность вэпигастральной области, наиболее выраженная слева от средней линии живота.Разлитая болезненность при пальпации эпигастральной области возникает приобострении язв обеих локализаций, т.е. в двенадцатиперстной кишке и в желудке.Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невозможностью исключитьпервично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющегоклинические симптомы пептической язвы.Эндоскопическое исследование более результативно- можно выявить плоские дефектыслизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологическогоисследования биоптатов. Однако при стенозе двенадцатиперстной кишки не всегдавозможно обследовать двенадцатиперстную кишку.Дифференциальная диагнос ика. прм сочетанных язвах проводят с синдромомЗолингера-Эллисона(см. "Ульце-рогенные эндокринные заболевания").Лечение: консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза двенадцатиперстнойкишки оно бесперспективно Применяют резекцию желудка с удалением язв обеихлокализаций. При внелуковичных язвах и высокорасположенных язвах желудкарезекция желудка представляет технически сложное и травматичное вмешательство.Послеоперационная летальность достигает 6%.Язва желудка является вторичной по отношению к язве двенад цатиперстной кишки, ипри сочетанных язвах обычно бывает повышена кислотопродукция, поэтомупредлагают применять ваготомию с дренирующими желудок операциями.Препилорические язвы и язвы пилорического канала по патогенезу и клиническимсимптомам аналогичны язвам двенадцатиперстной кишки Отличием является ихбольшая возможность малигнизации (в 3% случаев)Дифференциальная диагностика: проводят между доброкачественной ималигнизированной язвой Применяют гастроскопию с множественной биопсией дляцитологического и гистологического исследования биоптатов.Лечение: показания к операции и методы хирургических вмешательств такие же, каки при язве двенадцатиперстной кишкиДата добавления: 2015-03-07; просмотров: 643;