ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ
Осложнениями пептической язвы являются- кровотечение (у 20%), перфорация (у10%), стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизацияязвы (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 0,3%, при язвенной болезнижелудка у 3--15% больных)Желудочно-кишечные кровотеченияПри язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными имассивными) Источники кровотечения артерии, вены, капиллярыКровопотери из капилляров per diapedesin могут быть выявлены химическими пробамив содержимом желудка и в каловых массах скрытое кровотечение) При небольших(малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют чернуюокраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражненияприобретают деггеобразный вид (мелена).Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии,проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина.Дифференальный диагноз проводят с другими видами анемии хронические кровотеченияпри безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания кхирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностьювозникновения острого кровотеченияОстрые желудочно-кишечные кровотечения. Причины кровотечений: пептическая язвадвенадцатиперстной кишки, желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у55--75%), геморрагический эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у11%), варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертснзии, опухолижелудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др.Частота осложнений язвенной болезни острым кровотечением достигает 20%.Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной болезньюнаходятся на первом месте.Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией. Знание об этих ауторегуляторныхзакономерностей защитных и компенсаторных реакций организма на кровопотерюоблегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведениялечебных мероприятий.В нормальных условиях объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс имеютпостоянные величины. При кровопотере активируются ауторегуляторныенейрогуморальныс механизмы адаптации и защиты. Имеют значение величина искорость кровопотери.Потери 10--15% объема массы крови не вызывают резких нарушений гемодинамики.Дефицит ОЦК компенсируется за счет уменьшения емкости сосудистого руславследствие спазма емкостных сосудов кожи, oрганов брюшной полости, открытияартериовеноз-ных шунтов. "Централизация кровообращения" обеспечивает нормальноекровоснабжение жизненно важных органов (миокарда, мозга). При потере более 15%ОЦК артериальное давление снижа ется на 15 30% (до 90 85/45 40 мм рт. ст.).Защитная реакция проявляется генерализованным спазмом кровеносных сосудов,переходом в сосудистое русло межтканевой жидкости (спонтанная гемодилюция), атакже крови из естественных депо и лимфы из лимфатических сосудов, возрастаниемчисла сердечных сокращений.Спазм емкостных и артериальных сосудов резко снижает тканевою перфузию, врезультате клеточный метаболизм в связи с недостатком кислорода осуществляетсяпо анаэробному типу, и в крови увеличивается количество "нелетучих кислот",снижается буферная емкость крови (метаболический ацидоз).Постгеморрагическая гипотония вызывает повышенное выделение кортикостероидов,альдостерона, антидиурстического гормона (АДГ). Под действием этих гормоновувеличивается реабсорбщтя в почечных канальцах натрия и воды, снижаетсядиурез.Следствием этих адаптационных и компенсаторных реакции является увеличение ОЦК,возрастание минутного объема сердца, нормализация артериального давления,улучшение перфузии тканейЕсли дефицит ОЦК не компенсируется, наступает истощение защитных механизмов,направленных на борьбу с гиповолемией. Артериальное давление снижается докритического уровня -- 50 60 мм рт, ст. Наступает декомпенсация кровообращения вмикроциркуляторном русле В паретичных капиллярах образуются агрегатыэритроцитов, прекращается органный кровоток, развиваются некрогические процессыв органах и тканях. В печени, почках могут возникнуть необратимые изменения, вкишечнике происходит отторжение слизистой оболочки. В связи с резкой гипоксиеймиокарда наступает остановка сердца.Компенсаторные возможности и ответная защитная реакция на кровопотерю сугубоиндивидуальны, у больных старше 60 лет они снижены.Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче ских продуктов,вызывающих интоксикацию. Из крови под действием ферментов и бактерий вкишечнике образуются продукты гидролиза (аммиак ч др.), которые поступают черезворотную вену в печень.В нормально функционирующей печени из аммиака образуется мочевина, котораявыводится с мочой. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бываютнарушены, вследствие кровотечения они усугубляются и поэтому синтез мочевины изаммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигатьвысокой концентрации. Признаки интоксикации: психические расстройства,беспокойство, кома.Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шоквследствие уменьшения объема циркулирующей крови; 2) почечная недостаточностьвследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; S) печеночная недостаточность вследствие уменьшения печеночною кровотока и гипоксии, 4) кислородноеголодание миокарда - инфаркт миокарда; 5) гипоксия мозга - отек мозга; 6)интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник.Клиника, диагностика, лечение. Ранними признаками кровотечения являются общиепризнаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позжевозникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.Характер рвотных масс при локализации источника кровотечения в желудке.: кровьалого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи.Кровавая рвота может отсутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когдакровь успевает эвакуироваться из желудка.Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источника кровотечения вдвенадцатиперстной кишке вследствие заброса дуоденального содержимого вжелудок.Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкогодегтсобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота,повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегосякровотечения. Длительные промежутки между рвотой -- признак возобновлениякровотечения.При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника,ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью- иликаловыми массами с примесью малоизмененной крови.У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечениеможет быть первым признаком заболевания протекающего бессимптомно или островозникшего.Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язвадвенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет -- язва желудка.Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечаютусиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения --уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет больпептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает солянуюкислоту.Данные физикального исследования. Больной испуган, беспокоен. Кожные покровыбледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. Артериальное давлениеможет быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса ксистолическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель снижения объемациркулирующей крови.При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (частота пульса исистолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствуетдефициту объема циркулирующей крови до 70%. Дыхание учащено. При значительнойкровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечаетсухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюшной стенки можетбыть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют наосновании данных расспроса и физикального обследования.Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренногоспитализирован в хирургическое отделение. Больному необходимо придатьгоризонтальное положение.Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показанийсразу приступают к внутривенному вливанию кровезаменителей. Рано начатаяинфузионная терапия позволяет предотвратить или уменьшить возможность развитиянарушений кровотока в системе микроциркуляции.При поступлении в хирургическое отделение больного с кровотечением из верхнегоотдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания,осложнившегося кровотечением, проводить коррекцию волемических нарушений игемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные мероприятия должнывыполняться синхронно.В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сбореанамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (язвенная болезньдвенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, лечение антикоагулянтами,ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препаратами и др.).Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление,электрокардиограмма). Одновременно производят исследование гематологическихпоказателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность,коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотеченииисследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови идругих гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена идр.).Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены,проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерениецентрального венозного давления: 2) зондирование желудка, промывание желудкахолодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5)аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степеникровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи --восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введениякровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловыхсоединений). Переливание крови производят после определения группы крови ирезус-фактора.Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят сдиагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяетдиагностировать кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта иопределить количество крови, находившейся в желудке.Промывание желудка до получения чистой воды создает необходимые условия длятщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.Следующим диагностическим мероприятием является экстреннаяэзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование.Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики(эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источникакровотечения и причины кровотечения достигает 98%).Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволяют не толькодиагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степенивозможности или безуспешность остановки кровотечения консервативнымимероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебныемероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция илилазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими исосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольныхпрепаратов и биологического клея).Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве,различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождаетсяобильным кровотечением. Образующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежногогемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что вкаллезной язве стенки арозированного сосуда воспалительно изменены, уплотнены,малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиесясвежие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок.Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенкедвенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в головку поджелудочной железы, впеченочно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает изa.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудкекровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозиикрупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могутобеспечить стойкий гемостатический эффект.Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани,окружающей язву, редко бывает массивным. Консервативное лечение обычно даетгемостатический эффект.Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишкипри геморрагическом гастродуодените, сочетающемся с кровоточащей или схронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явитьсяпоказанием к экстренной операции в случае неэффективности консервативноголечения.Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапногокровотечения может быть продольный разрыв слизистой оболочкикардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотеченияпредшествует обильная рвота, чаще после приема алкоголя.Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможныпри учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, вчастности глобулярного объема.Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу).Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики.Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальноедавление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрымгомогенным кровотоком.Степень ІІ -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость,головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительноеучащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной соднократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15% отдолжного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилляроскопия: бледный фон, уменьшениеколичества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холоднымпотом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульсчастый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем1-2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота,дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общеесостояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса иартериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фонсерый, открытые петли капилляров не видны.После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний кэкстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным. Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнениедефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов);2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия;5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секреции (блокаторыН2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительныеклизмы для удаления излившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потеритепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пузыря.Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное ивенозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за показателями анализов крови(гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин,мочевина, коагуло-грамма).Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют взависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после началакровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 млвведенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция длянситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможнотоксическое действие нитратной крови. При вливании крови от нескольких донороввозможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальнымисходом.Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями.При потере ОЦК (20%) и гема токрите 30% достаточно введения препаратов крови(плазма, альбумин и др.).Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половинуобъема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидныерастворы).Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизнибольного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема иплазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточнойжидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (дляуменьшения метаболического ацидоза).Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и егокомпонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдаетсягиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показанопереливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наблюдаетсяолигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливатьэритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы,цельной крови.Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измеренияцентрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальнымикровотечениями осуществляется в условиях реанимационного отделения.Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определениепоказаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции.Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают с проведениякомплекса консервативных мероприятий.Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекциюволемических нарушений. Они включают: местное физическое воздействие(промывание желудка холодной водой, введение в желудок вазоконстрикторов,эндоскопические методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицитаОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровнякислородной емкости, восполнение реологических и коагулирующих свойств крови,препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебныемероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидивакровотечения и комплексно" противоязвенное лечение.Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворовхлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекциивикасола У больных с наклонностью к артериальной гипертонии проводятуправляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизисатромба желудочным соком вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки,белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, которыйслужит и для контроля за рецидивом кровотечения.Показания к неотложному хирургическому вмешательству:бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение неудается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивностьк ровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными илитромбированными сосудами) ; пожилой возраст больного.Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстреннаяоперация показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивнымкровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивомкровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативноголечения в стационареСрочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 ч (период времени,необходимый для подготовки) при массивных кровотечениях, когда, несмотря напереливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК игемоглобин остаются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-- 70мл/чОсобенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больныхстарше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотереснижены, а источником кровотечения чаще являются большие каллезные язвы,локализующиеся в зоне крупных сосудов.При выборе метода операции необходимо учитывать особенности клиническойситуации, определяющие степень операционного риска: объем кровопотери, возрастбольного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия(локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.Целью операции являются, во первых, остановка кровотечения и спасение жизнибольного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащегососуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой иваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка -- ваготомияс пилороантрумэктомией.При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных сотносительно небольшой степенью операционного риска; 2) у пожилых больных свысокой степенью операционного риска -- иссечение язвы в сочетании спилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошиваниекровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией ипилоропластикой.В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут бытьиспользованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного:гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы.Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащегососуда во время ангиографии.Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение нс возобновилось, больныхпри наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют вплановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больнымс коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотечением I--IIстепени, после остановки кровотечения показана консервативная терапия.Перфорация язвыКлассификация клинических форм перфорации язвы. перфорация в свободную брюшнуюполость, прикрытая перфорация.Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев),затем--препилорические язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняютсяперфорацией в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могутперфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация несколькиходновременно существующих язв.Диаметр образовавшегося отверстия бывает различным -- от 2 мм до 2 см.Подвергаются перфорации острые язвы и хронические.Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но можетнаступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота "немойязвы" составляет около 20%).Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полостьсодержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину какфизический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстроведет к развитию перитонита.Перфорация язвы в свободную брюшную полость Клинические проявления обусловленыреакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимсягастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода: первый период --первичного шока, второй период "мнимого благополучия", третий периодразлитого перитонита.Первый период -- период первичного шока (длится 3--6 ч). Его продолжительностьзависит от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудкасодержимым к моменту перфорации язвы.Первый симптом перфорации язвы -- боль, чрезвычайно резкая, постоянная,"кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области. Больные характеризуютболь как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль настолько сильна, что больнойостается прикованным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Больвызывает тяжелый абдоминальный шок.Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, больраспространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот,следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочногопространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку идругие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на переднейстенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левымкуполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этихслучаях из эпигастральной области распространяется на левую половину живота, азатем на весь живот.Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключичные области возникаетв результате раздражения окончаний диафрагмального нерва.Рвота или позывы на рвоту -- непостоянный симптом. Рвота может предшествоватьперфорации язвы. Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвыхарактерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведеннымибедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль вживоте усиливается. Температура тела понижена или нормальная. Пульс вначалехорошего наполнения, замедлен до 50--60 в минуту (вагусный пульс) или умеренноучащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочкиполости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкогонапряжения мышц брюшной стенки У молодых худощавых людей прямые мышцы животахорошо контурируются в виде продольных валов, разделенных в поперечномнаправлении сухожильными перемычками. Постоянное тоническое напряжение мышцбрюшной стенки характеризуют образным выражением -- "живот как доска". Такогонапряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни прикаком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышцбрюшной стенки наблюдается у 95--98% больных с прободением язвы.Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса --передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнаммежреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберныедвигательные нервы.У старых людей и у людей с дряблой брюшной стенкой напряжение мышц брюшнойстенки может быть не выражено. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся всостоянии алкогольного опьянения. У тучных людей напряжение мышц брюшной стенкибывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке.Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признакперфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие вязве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободногогаза в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левомбоку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычновыявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим-- положительный симптом Спижарного (выявляется у 65-- 70% больных).Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегосяотверстия в стенке органа, времени, прошедшего с момента перфорации язвы Приперфорации язв двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости"наблюда ется реже, чем при перфорации язв желудка. Сохранение притупле нияперкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы.Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации,когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена передпеченью.Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии(притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтическиешумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальноеисследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания вмалый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче ние подвижностидиафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75--80% больных). При исследованиибольного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в видесерповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопеположении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди отпечени, в положении больного на левом боку -- полоса просветления расположенасбоку от печени.Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвыв типичных случаях в ранний период не представляет затруднений. Для этогоосложнения характерны внезапное возникновение очень острой постоянной боли вэпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц брюшной стенки,исчезновение притупления перкуторного звука над областью печени, у большинствабольных наличие язвенного анамнеза.Однако перфорация язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниями (см."Дифференциальный диагноз")Второй период --период "мнимого благополучия" (через 6 ч). В результате адаптациик агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действияэндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больногоулучшается, уменьшаются боли в животеКоварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что улучшениесостояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаковразвивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парезкишечника, лейкоцитоз).Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание сво бодное, но учащено.Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70--80 вминуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота,сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости ртасухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабе вает, метеоризм,перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, положительный симптомБлюмберга-Щеткина. Частота выявления свободного газа в брюшной полостивозрастает. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. При исследованиичерез прямую кишку выявляется болезненность тазовой брюшины.Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периодеклинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренныйлейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево.Третий период-- период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более).Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная.Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38--40°С). Пульсзначительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давлениепонижено, коллапс.Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряютблеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие.Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие парезакишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение),болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резкоположительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшнойполости.Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить припальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенкикишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводоввлагалища).Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты,депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости.Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белойкрови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результатобезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы иограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой итолстой кишки.В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят междуперфорацией язвы и всеми острыми забо леваниями органов брюшной полости,осложняющимися перитонитом (острым деструктивным холециститом, деструктивнымпанкреатитом, деструктивным аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозоммезентериальных сосудов)Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходитсядифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает острая боль вэпигастральной области.Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезесимптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость,похудание, предшествовавший ахили ческий гастрит. Клинические проявленияперфорации опухоли ана логичны симптомам прободения язвы. Предположение оперфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль вэпигастральной области.Острый холецистит. Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приемажирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правуюлопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократнойрвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночнойколики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.Для приступа острого холецистита с самого начала характерно учащение пульса,высокая температура тела, лейкоцитоз.При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадрантеживота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободенииязвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявитьположительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачиванииребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом(болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножкамигрудино-ключично-сосцевидной мышцы).Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладаютженщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правомподреберье, быстро купиру-ется спазмолитическими препаратами. Не сопровождаетсяповышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаковострого воспаления.Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области,принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употреблениеобильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочнымсодержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет"доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие животавследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочнойжелезы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшнойаорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненнапальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо--Робсона).Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицитабывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль вэпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое,затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль инапряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, котораязатем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что приперфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшнойстенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс началсяраньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" ивыявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны дляперфорации язвы. При рентгенологическом исследовании во время перфорации язвынаблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется вправой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в эпигастральнойобласти. При рентгенологическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишкии терминального отдела подвздошной кишки.Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течениемострого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности вклиническом исследовании больного приводят врачей к ошибочному диагнозу острогоаппендицита, поповоду которого предпринимается операция. Надо помнить, чтооперация всегда является диагностическим этапом. Во время операции подозрение наперфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен илинемного гиперемиро ван, а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажабрюшной полости. В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи.Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки осложнение сердечнососудистых заболеваний.Контингент больных -- преимущественно люди пожилого возраста. Характерновнезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации.Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца смерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температуратела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще -- жидкий стул с примесью крови.Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. Приректальном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокийлейкоцитоз.Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожилого возраста. Внезапновозникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют вживоте неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можновыслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки.Пульс частый, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренныхартерий ослаблена.Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правойили левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы,сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит отболи. Живот несколько вздут и напряжен, "печеночная тупость" сохранена, нетсвободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваются. Ванализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографииможно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видныпатологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в мочеточниках. Прихромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждаетзадержка выделения метиленового синего из устья мочеточника.Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническимипроявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновениемострой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, междулопатками. Состояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижноеположение, чаще -- полусидячее. Пульс частый, аритмичный, артериальное давлениеснижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограммеобнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажныйЖивот мягкий, болезненный в эпигастральной области. "Печеночная тупость"сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются.Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезеприступы стенокардии.Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине живота возникает остро,усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можновыявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температуратела повышена до 38--40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умереннонапряжен в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена.Перистальтические шумы выслушиваются. Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 •109/л, или 20000 и более) со двигом формулы белой крови влево. Прирентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.Спонтанный пневмоторакс -- осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерновнезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки сиррадиацией в эпигастраль-ную область. Дыхание не выслушивается надсоответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздухв плевралкной полости и коллабированное легкое.В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы,клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любогопроисхождения Показана срочная срединная лапаротомия с целью выявления источникаперитонита и лечения перитонита (см. "Перитониты").Прикрытая перфорация язвы -- вариант клинического течения перфорации язвы всвободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие вдвенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорацииприкрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником идр.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки.Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенкедвенадцатиперстной кишки.В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы в свободнуюбрюшную полость -- внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области,"доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острыеявления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса.Диагноз: основывают на наличии незначительного напряжения мышц в правом верхнемквадранте живота, предшествовавшего этому приступа острой боли в эпигастральнойобласти у людей с анамнезом язвенной болезни. Диагноз подтверждается прирентгенологическом исследовании, при котором можно обнаружить небольшоеколичество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут,больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастноговещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободенияпрошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться.Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается всальниковую сумку. Острая боль, возникающая в пигастральной области, не такаярезкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. Приобъективном исследовании больного можно обнаружить в эпигастраль-нои области болезненность инапряжение мышц брюшной стенки. Свободная жидкость в брюшной полости невыявляется. "Печеночная тупость" сохранена, при рентгенологическомисследовании свободный газ в брюшной полости не определяется.В сальниковой сумке формируется абсцесс. При своевременном выявлении ивскрытии абсцесса наступает выздоровление. Когда из сальниковой сумкисодержимое вытекает через сальниковое (Винслоу). отверстие в свободную брюшнуюполость, развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвыоперируют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку,осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютнымпоказанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведенаоперация, тем больше шансов на выздоровление больного.В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязанорганизовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение.Категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Они могутзатушевать клинические проявления опасного осложнения и тем самымдезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративнойязвы-- спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно бытьминимальным.Ушивание язвы должно выполняться при распространенном перитоните, высокойстепени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонныйвозраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологическихпризнаков хронического процесса и язвенного анамнеза, при перфорациистрессовых и лекарственных язв.Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению кпродольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечнымишвами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большогосальника, которую фиксируют несколькими швами.Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленныхна излечение язвы, должны быть: длительный язвенный анамнез, менее чем6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить болеепродолжительную операцию, чем ушивание язвы; достаточнаяквалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратурыи медицинского персонала.Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана прилокализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстнойкишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большиминфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.Из методов ваготомии в условиях экстренной операции предпочтение следуетотдавать самому простому -- стволовой ваготомии. Иссечение язвы производятвместе с передней полуокружностью привратника. Применяют два основных методапилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея.Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство,адекватно снижающее желудочную секрецию.Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженнойстепени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резкорасширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной формеязвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки ихроническую язву желудка.Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка .Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен бытьтщательный туалет брюшной полости (аспирация остатков экссудата игастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков) (см."Перитониты").Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости отвремени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлениибольного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показанасрочная операция независимо от состояния больного и выраженности клиническихпроявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больногоудовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать нахорошее отграничение от свободной брюшной полости и надежное прикрытие местаперфорации. Непосредственная угроза для жизни больного миновала, поэтомуцелесообразнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если вэтот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной областиплотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Вовремя операции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов --двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др.Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий длявыполнения операции. Лечение включает постоянную аспирацию желудочногосодержимого через зонд, назначениемедикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших дозантибиотиков широкого спектра действия (7--10 дней), проведение противошоковыхмероприятий, коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание.Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст ирентгенологически определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудкаили двенадцатиперстной кишкиПилородуоденальный стенозПричиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстнойкишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета стой или иной степенью непроходимости суженного участка происходит в результатепериульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы Окончательноесуждение о степени рубцового сужения может быть сделано только послепроведенного курса противоязвенного лечения, когда исчезнет периульцерозныйинфильтрат, отек, спазм.Развитию рубцового стеноза предшествует различной длитель ности язвенныйанамнез. Прогрессирующее уменьшение просвета суженного участка затрудняетэвакуацию из желудка. Сначала опорожнение желудка от содержимого осуществляетсяза счет усиления сокращений гипертрофированных мышц желудка. В дальнейшемсократительная способность мышц ослабевает и наступает расширение желудка(гастроэктазия).Клиника и диагностика: в клиническом течении стеноза различают три стадии:компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.Компенсированная стадия не имеет сколько-нибудь выраженных клиническихпризнаков, так как желудок сравнительно легко прео долевает затруднениепрохождения пищи через суженный участок. Общее состояние больныхудовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечаютчувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно послеобильного приема пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжкакислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусомПосле рвоты исчезает боль в эпигастральной области При рентгенологическомисследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтикаего усилена, Пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременнаяили замедлена на срок до 6--12 ч.В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты вэпигастральной области, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яицвследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят резкиеколикообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка. Эти болисопровождаются переливанием, урчанием в животе. Почти ежеднев но возникаетобильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвотуискусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты.Для стадии субкомпенсации характерны общая слабость, быстрая утомляемость,похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния. Прифизикальном исследовании обнаруживают натощак "шум плеска" в желудке. Ухудощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контурыбрюшной стенки При рентгенологическом исследовании желудок расширен, натощаксодержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальный канал сужен.Выраженное замедление эвакуации контрастной массы, через 6--12 ч в желудкеимеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастнуюмассу.Для стадии декомпенсации характерны чувство распирания в эпигастральной области,обильная ежедневная рвота, иногда много кратная. При отсутствии самостоятельнойрвоты больные вынуждены вызывать рвоту искусственно или прибегать к промываниюжелудка через зонд. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневнойдавности пищевые остатки. После опорожнения желудка наступает облегчение нанесколько часов Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания.Недоста точное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. Унекоторых больных возникают поносы вследствие по ступления продуктов брожения изжелудка в кишечник.Больные с декомпенсированным стенозом резко истощены, обезвожены, адинамичны.Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистыеоболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку видны контуры растянутогожелудка, переполненного содержимым, временами можно отметить судорожнуюперистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает"шум плеска" в желудке. При рентгеноло гическом исследовании желудок значительнорасширен, с большим количеством содержимого натощак Принятая водная взвесьсульфата (сернокислого) бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши сшироким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкогосодержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровнелонного сочленения Перистальтика желудка ослаблена. В момент исследования поступления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. Эвакуация контрастноймассы из желудка задержана более чем на 24 ч.При прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит крезкому истончению его стенки, к потере возможности восстановлениямоторно-эвакуаторной функции желудка. Наряду с этим происходит микробноезаселение слизистой оболочки желудка вследствие гнилостного брожениязастоявшейся пищиПри субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе вы хода из желудканаступающие в организме нарушения обменных процессов обусловлены невозможностьюадекватного питания через рот, потерями с рвотными массами больших количествжелудочно-го сока, содержащего электролиты. Эти факторы приводят к прогрессирующемуистощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов, нарушениюкислотно-щелочного состояния.Следствием нарушении водно-электролитного баланса может быть уменьшение объемациркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущения крови, "централизациякровообращения", гипока-лиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.Признаки волемических нарушений: головокружение и обмороки при подъеме впостели; частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;,бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза.Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечнойслабостью, парезами и параличами. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/лприводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановкадыхания. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериально го давления(преимущественно диастолического), нарушения ритма сердечных сокращений,расширение сердца, систолический шум на верхушке. Может произойти сердечныйблок, остановка сердца в систоле. Изменения на электрокардиограмме пригипокалиемии:удлинение интервала Q -- Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появлениезубца U. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость,проявляющаяся метеоризмом.В результате нарушений водно-электролитного баланса и возникающих волемическихрасстройств снижается почечный кровоток, уменьшается клубочковая фильтрация,снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью изкрови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ, рН крови снижается, алкалозпереходит в ацидоз.При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция снижается вследствиеприсоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяетсянервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогеннаятетания. Признаки:общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо),подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва(симптом Хвостека).Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, приотсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.Дифференциальный диагноз: проводят между пилородуоденальным стенозом язвенногопроисхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка.Необходимо учи тывать различия в динамике заболевания. У больных язвеннойболезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хроническогорецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий,быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль.В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследовании можно выявитьдефект наполнения в выходном отделе желудка, отсутствие значительногорасширения желудка и выраженной перистальтики.Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка.Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией.Однако не всегда удается установить этиологию стеноза. Следующимдиагностическим этапом должна быть операция. Наличие органическогопилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к операции.Лечение: при рубцовом стенозе выходного отдела желудка независимо от тяжестиклинических проявлений, степени расширения желудка и замедления эвакуации,выявленных при рентгенологическом исследовании, показано хирургическое лечение.Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвеннойтерапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозныйинфильтрат и даже может наступить заживление язвы.При компенсированном стенозе больные могут быть оперированы после короткого(5--7 дней) периода подготовки (противояз-венного лечения, систематической, 1--2раза в день, аспирации содержимого желудка).Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стено зом, имеющим выраженныерасстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния,необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно бытьвключено проведение следующих мероприятий.1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,протеина, изотонического раствора хлорида натрия). Для коррекции нарушенийводно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введениерастворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+. Внимание! Препараты калияможно вводить только после восстановления диуреза.Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический растворглюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч. Контроль за проводимым лечением: оценка общегосостояния больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление,шоковый индекс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показателикислотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит,креатинин, мочевина.2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях.3. Противоязвенное лечение.4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимогочерез зонд 2--3 раза в день).Выбор метода операции. Цель операции при рубцовом стенозе выходного отделажелудка устранение непроходимости и создание условий для восстановлениямоторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, излечение от язвеннойболезни.При выборе метода операции следует учитывать, что клинические проявлениястеноза и рентгенологические признаки выраженности нарушении эвакуации изжелудка не имеют тесной свя зи со степенью сужения его выходного отдела.Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированномстенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если черезпилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во времяоперации, селективная проксимальная ваготомия должна быть дополненадренирующей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок операциямипоказана при субкомпенсированном стенозе.Резекция 2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а)декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду спилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационныхпризнаков дуоденостаза.Пенетрация язвыВ развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутри стеночную пенетрациюязвы, стадию фиброзного сращения, завершенную пенетрацию в соседний орган.Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головкуподжелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрацияязвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который прониклаязва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становитсяпостоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегосялечебным мероприятиям, иррадиация болей.Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наблюдаются при пенетрацииязвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характернаиррадиация бо ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитиежелгухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, впеченочно-двенадцатиперстную связку.При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной стенки(висцеро-моторный рефлекс), локальною болезненность. В анализе крови может бытьлейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге нологическим признаком пенетрации язвыявляется наличие глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке,выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации).Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию патологического соустья(фистулы) между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и органом, в которыйпроизошло проникновение язвыОбразованию фистулы чаще предшествует период выражение го болевого синдрома,сопровождающийся субфебрильной темпера турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильнымсдвигом формулы бе лой крови влево.При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным протоком наблюдаетсяиррадиация боли из эпигастральной области под правую лопатку, в правуюнадключичную область, рвота с примесью значительного количества желчи, отрыжкагорького вкуса. Попадание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки вжелчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острогохолангита, острого холецистита. Во время рентгенологического исследования можнообнаружить в проекции желчного пузыря горизонтальный уровень жидкости с газомнад ним (аэро-холия), заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчныхпротоков.В результате образования фистулы между желудком и поперечной ободочной кишкойпища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают вжелудок. Чаще такая фистула возникает при послеоперационной пептической язветощей кишки. Признаки желудочно-толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловыхмасс (каловая рвота), отрыжка с каловым запахом, дефекация вскоре после приемапищи с наличием в испражнениях неизмененной пищи, похудание. Прирентгенологическом исследовании выявляют попадание контрастной массы из желудкачерез фистулу в толстую кишку (см. "Рецидив пептической язвы").Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при локализацииязв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенкадвенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуетсяразвитием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничнуюобласть, на боковую поверхность груди, в правую паховую область. Выраженыпризнаки тяжелого гнойного септического процесса высокая температура тела,интоксикация.ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫИзменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают влитературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит.Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишкивызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язвразнообразны.1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемыестресс-язвы).2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действиялекарственных препаратов (лекарственные язвы).3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболеваниях, таких, какцирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения идыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность.ОСТРЫЕ СТРЕССОВЫЕ ЭРОЗИИ И ЯЗВЫТипичные проявления острых язв гастродуоденальные крово-ечения. Среди причинострых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут бытьгеморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%).Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвыглавным методом является -- эзофагогастро-дуоденоскопия.Дифференциальный диагноз: проводят между алкогольным эрозивным гастритом ивторичным медикаментозным эрозивным гастритом.Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений (см."Желудочно-кишечные кровотечения").Если при острых изъязвлениях, проявляющихся массивным кровотечением,гемостатическая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургическойостановке кровотечения. Однако гемо-статический эффект операций достигается невсегда, высока послеоперационная летальность .Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие острых язв:шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная), психическиеперенапряжения, травма головного мозга или интракраниальные операции (язваКушинга), ожоги (язва Керлинга), инфаркт миокарда, сепсис, инфекции, воздействиялучевой энергии, тяжелая физическая работа, резкие колебания температуры внешнейсреды.Предполагают, что в основе развития острых эрозий и язв после черепно-мозговойтравмы (операции) лежит центральная стимуляция ядер блуждающих нервов. В пользуэтой гипотезы свидетельствует факт выраженной гиперсекреции соляной кислоты,уменьшающейся под влиянием холинолитиков, предупреждающих возникновение острыхязв у этих больных.Самым частым типом стрессовой язвы является ишемическая язва. Она развивается вжелудке и двенадцатиперстной кишке в связи с ишемией слизистой оболочки.Наибольшее значение в генезе стресс-язв имеет снижение сопротивляемостигастродуоденальной слизистой оболочки вследствие нарушения ее кровоснабжения иобщих расстройств метаболических и трофических процессов, обусловленныхосновным забоДата добавления: 2015-03-07; просмотров: 689;