ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Локализация: хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больныхлокализуется в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть двеязвы--на передней и задней стенках ("целующиеся язвы"). Редко язвы развиваютсяниже луковицы (внелуковичные язвы).Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболочке желудкаобнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочкедвенадцатиперстной кишки -- различные стадии хронического--дуоденита(поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головкуподжелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвывызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподоб-ных выпячиваний еестенок, сужение просвета.Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7--11 %)перерождение язвы в рак (0,3%}.Патогенез: в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют значениемногие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте.У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается гиперсекреция сповышенной кислотностью желудочного сока. Причины повышенной секреции солянойкислоты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальныхклеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина), повышенноевысвобождение гастрина из G-клеток, ослабление антродуоденального механизмаауторегуляции торможения кислотопродукции.Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижениемкислотонейтрализующей способности желудка в результате снижения секрециипилорическими железами щелочного сока.2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка.В результате ускоренной эвакуации, особенно плотной пищи, снижается буфернаяроль пищи, увеличивается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, чтобелки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной кислоты, но имощным пищевым буфером, нейтрализующим соляную кислоту и связывающим пепсин.3. Длительное "закисление" содержимого луковицы двенадцатиперстной кишкиприводит к образованию язвы.В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенадцатиперстную кишку,вызывает закрытие привратника, нейтрализуется панкреатическими бикарбонатами,абсорбируется или нейтрализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстнойкишки. В результате координированной моторики двенадцатиперстной кишкиобеспечивается подача щелочного панкреатического секрета навстречу кисломусодержанию, эвакуированному из желудка.Установлено существование физиологического депрессорного механизма на выделениежелудком соляной кислоты, действующего при попадании в двенадцатиперстную кишкусоляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этотэффект выражен в меньшей степени. Отмечено также снижение выделения щелочногосекрета поджелудочной железой.Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защитыблагодаря нейтрализации соляной кислоты.4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки кагрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом,предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. В результате нарушениязащитного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки увеличиваетсяобратная диффузия Нойонов. В обеспечении резистентности слизистой оболочкидвенадцатиперстной кишки имеет значение ее васкуляризация.5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвыдвенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психическое перенапряжениемогут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка идвенадцатиперстной кишки. 6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниямипечени.Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных схроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счетуменьшения буферной способности дуоденального содержимого в результатеуменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных схроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секрециисоляной кислоты.Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными заболеваниями надо иметь ввиду при проведении дифференциальной диагностики (см. "Эндокринные ульцерогенныезаболевания").Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки начинается,как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины.Ведущий симптом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -- боль вэпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдромапозволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания ссезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связьболи с приемом пищи.У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возникают поздние боли --через 1 1/2--3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваютсяпосле приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод - боль - пища --облегчение - голод - боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной прианализе корреляции боли с кислотностью желудочного содержимого.Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию солянойкислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищипродолжается в течение 2--3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрациисоляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли(воспалительной) с локализацией в правой половине эпигастральнои области,иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье.вспину--признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, впеченочно-двенадцатиперстную связку.Изжога -- один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучейболи, имеет суточный ритм возникновения.Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массыимеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищинаблюдается при гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примесипиищи -- признак замедления эвакуации из желудка.Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков.Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств ввегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающихнервов, являются гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажныехолодные ладони), выраженной красный (реже белый) дермографизм.Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частыхприемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений(стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна приночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяетсяболезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же областиобнаруживают зону перкуторнои болезненности.Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвыдвенадцатиперстной кишки, является рентгенологическое. Прямыерентгенологические признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся наконтур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцоваядеформация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника,трубкообразного сужения). Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования,позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с нейпоражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и безнего, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопиское исследованиеиспользуют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы. Анализ желудочного сока см. "Специальные методы исследования". При язвеннойболезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокиепоказатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином.Высокая кислотность желудочного сока не является специфическим признаком, онаможет быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при ракежелудка. Анацидность не свойственна пептической язве.Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяжести течениязаболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникаетповышенная опасность перфорации и кровотечения, а консервативное лечение неможет обеспечить надежного длительного эффекта. Если базальная секреция солянойкислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определитьсодержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки притипичных клинических проявлениях не представляет трудностей -- сезоннаяпериодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи,характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевойсиндром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвыв желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования сэндоскопическим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гарантироватьправильный диагноз.Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когдаприступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминатьжелчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезнинаблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3--4 нед,ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время какпеченочные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, больне исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобноеположение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимаетболи.Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря вправом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язведвенадцатиперстной кишки--в области правой прямой мыщцы (в зоне проекциидвенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциальногодиагноза важны результаты рентгенологического исследования желудка,двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявленысопутствующие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки функциональныеизменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хроническийпанкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано сприемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимаетопоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться послервоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизмав анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу.Применение ультразвукового сканирования поджелудочной железы, желчного пузырядает информацию, используемую для проведения дифференциальной диагностикиязвенной болезни двенадцатиперстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы,желчного пузыря.Лечение: общие принципы консервативного и хирургического лечения язвеннойболезни двенадцатиперстной кишки основаны на устранении действиякислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочкудвенадцатиперстной кишки. Консервативное лечение включает лечебное питание,препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающиесостояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерациюслизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больныхкомплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкийположительный эффект.Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезньюдвенадцатиперстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативноголечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного;язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностьюжелудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвыпосле ушивания прободной язвы.Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки --обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы,профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивовзаболевания.Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием коперации. Чем длительнее заболевание, тем чаще возникают обострения, тем большеразвиваются сопутствующие нарушения функций поджелудочной железы, печени ижелчного пузыря. Если слишком длительно лечить больного консервативно, когда скаждым обострением болезни прогрессируют изменения в органахгепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результатоперации, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения взначительной степени зависит от внешнесекреторной функции поджелудочной железы,желчевыделения.Язвы каллезные, пенетрирующие в соседние органы плохо живают, осложняютсякровотечением, стенозом двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение такихязв должно явиться профилактикой опасных для жизни больного осложнении.Операцию следует производить,, не дожидаясь развития осложнении.Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, т. к.чаще всего у больных кровотечения реци-дивируют и бывают профузными. В условияхпрофузного кровотечения операция представляет значительный риск.Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием коперации, т. к. возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивностькислотно-пептического фактора. Возможность успеха консервативного лечения притаких условиях уменьшается, а возникновение повторного прободения иликровотечения реально.Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки должно быть направлено наснижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различнымипутями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии.При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, изначительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной,неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечениижелудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывностьжелудоч-но-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюналь-ногоанастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом методаБильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовойдеформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза иопасности расхождения швов.После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинствабольных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальностьсоставляет 3-5%.В первый год после резекции желудка около половины оперированных больныхнаходятся на инвалидности. У 10--15% перенесших резекцию желудка развиваютсяпостгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительнопревосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операцийи инвалидности.Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительныхрезультатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явилисьпричиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатамопераций.Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию.Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторныеветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела ифундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорическийотдел желудка.В настоящее время в клинической практике распространены следующие видываготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективнаяжелудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружностипищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомияможет дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функциижелчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы,диарею).Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего изаднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревномусплетению.Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоныпариетальных клеток, -- это частичная денервация желудка (тела и фундальногоотдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальныеклетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает егонормальную двигательную функцию.При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторнойфункции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждениязастоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией:пилоропласти-ои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенокжелудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между переднимистенками антрального отдела и двенадцати перстной кишки дугообразнымразрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка идвенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральнымотделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвеннойинфильтрации стенки кишки.Гастроеюностомия в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, таккак сама гастроеюностомия может вызвать ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.). Гастроеюностомия какдренирующая желудок операция производится при воспалительныхинфильтратах, грубых рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки и принизко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена.После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25--0,6%. Дополнениеваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитиюдемпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого втонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомозасоздает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективнаяпроксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомияможет быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективнойпрокси-мальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюксанезначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени.Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ееположительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальностьсоставляет 0,3%.Клинические результаты после селективной проксимальной ваготомии (через 5 лет):отличные и хорошие у 79%, удовлетворительные у 18,4%, неудовлетворительные у2,6% больных.Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка используется при леченииязвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальнойнепроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложениемгастроеюностомии по Ру (У-образным анастомозом. Частота и выраженностьпостгастрорезекционных синдромов после экономной резекции желудка(пилороантрумэктомия, гемигастроэктомия) меньше, чем после обширной дистальнойрезекции желудка. Послеоперационная летальность составляет 1,6%.Соблюдение принципа: "операция должна идти впереди осложнений" -- позволит резкосократить число экстренно оперируемых по абсолютным показаниям (кровотечение,прободение). Задача врача-терапевга своевременно поставить показания к операции.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 607;