СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД.
Верхняя и нижняя полые вены собирают кровь от верхней и нижней половины туловищаи несут ее в правое .предсердие в количествах 40 и 60% минутного объемасоответственно. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек черезпредсердно-желудочковое отверстие, снабженное трехстворчатым клапаном В клапанеразличают переднюю, заднюю и септальную створки, которые своими основаниямиприкрепляются к фиброзному кольцу. Свободный их край удерживается хордами,соединенными с тремя папиллярными мышцами.Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, который делится на правуюи левую легочные артерии. Пройдя через легкие, артериальная кровь по четыремлегочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое венозноеотверстие и двухстворчатый митральный клапан в левый желудочек.Передняя (аортальная) и задняя (муральная) створки митрального клапана такжеудерживаются хордами, прикрепленными к двум папиллярным мышцам -- передней изадней. В левом желудочке различают приточный и выводной отделы, условноразделяемые открытой в полость желудочка передней створкой митрального клапана.Выход в аорту снабжен клапаном, состоящим из трех полулунных створок. Свободныекрая створок имеют аранциевы бугорки треугольной формы, способствующиегерметичному смыканию створок аортального клапана в диастолу.Правое и левое предсердие разделены межпредсердной перегородкой. В центре ееимеется овальная ямка, реже одноименное отверстие диаметром с клапаном до 5 ммНиже овальной ямки расположено устье коронарного синуса, между последним иоснованием септальной створки трикуспидального клапана находятся важнейшиеанатомические образования -- предсердно-желудочковый узел (атрио-вентрикулярныйузел Ашоффа--Тавара ) и предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) Межпредсерднаяперегородка продолжается в межжелудочковую перегородку. В последней различаютмышечную и мембранозную части. Септальная створка трикуспидального клапана укомиссуры с передней створкой делит мембранозную часть межжелудочковойперегородки на предсердно-желудочковую и межжелудочковую части.Кровоснабжение сердца. От аорты отходят две коронарные артерии. Левая коронарнаяартери-я начинается от задней поверхности луковицы аорты из левого коронарногосинуса Вальсальвы, проходит между легочным стволом и левым предсердием инаправляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, гдеделится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковаяветвь, отдав веточку к выводному отделу правого желудочка, располагаясь впередней межжелудочковой борозде, достигает верхушки сердца, поворачивает надиафрагмальную его поверхность и дает заднюю восходящую ветвь, идущую по заднеймежжелудочковой борозде. Огибающая ветвь проходит у осно вания левого ушка полевой венечной борозде и заканчивается 1 2 ветвями на задней поверхности левогожелудочка. Правая коронарная артерия начинается от правого синуса Вальсальвыустьем на передней поверхности луковицы аорты и по правой венечной борозде,отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу правого желу ючка, проходит ккраю сердца. Затем она по задней правой венечной борозде достигает заднеймежжелудочковой борозды, отдает заднюю межжелудочковую ветвь, котораяанастомозирует с передней межжелудочковой артериейВены сердца впадают в коронарный синус или непосредственно в правое предсердиеи правый желудочек.Сердечная мышца состоит из двух отличающихся по структуре и функции элементов --сократительного миокарда и проводящей системы.Синусовый узел (Кейта--Флака) находится в стенке правого предсердия между устьямиполых вен. Это скопление богатых саркоплазмой многоядерных эмбриональныхволокон, расположенных в грубоволокнистой соединительнотканной сетке. Импульс отсинусового узла распространяется к предсердно-желудочковому узлу(атриовентрикулярному узлу Ашоффа--Тавара ). Предсердно-желудочковый узел имееттакое же строение, как и синусовый, но содержит меньше соединительно-тканных иэластических элементов. Предсердно-желудочковый узел переходит впредсердно-желудочковый пучок, состоящий из волокон, проводящих импульс.Предсердно-желудочковый пучок через мембранозную часть межжелудочковойперегородки проходит на левую сторону, где образует правую и левую ножки.Правая ножка на правой стороне перегородки делится на переднюю среднюю и заднююветви. Левая ножка разветвляется по левой стороне перегородки и образует густуюсеть волокон ПуркиньеИз синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердии вызываяих сокращение, через 0,02--003 с возбуждение достигает предсердно желудочковогоузла и после предсердно желудочковой задержки на 0,04--007 с передается напредсердно желудочковый пучок Через 0,03--0,4 с возбуждение достигает миокардажелудочков после чего наступает систола.Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которойсовершается систола предсердий.Объем крови, выбрасываемый желудочком сердца называют ударным, или систолическимобъемом сердца а произведение ударного объема на частоту сер дечных сокращений вминуту -- минутным объемом. Минутные объемы большого и малого кругакровообращения в норме равны. Минутный объем сердца деленный на площадьповерхности тела, выраженную в квадратных метрах (м2) обозначают сердечныминдексом Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м2 по верхности тела[л (мин • м2)] Отношение ударного объема к площади поверхности тела называютударным индексом и выражают в миллиметрах в минуту на 1 м2 [мл (мин • м2)] Впокое у взрослого человека величина сердчного индекса равна 35 4 л/(мин • м2)При физической нагрузке минутный объем может увеличиваться в 5-10 раз.Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт ст а вправом желудочке и в легочной артерии -- 25 мм рт ст В норме как между левымжелудочком и аортой так и между правым желудочком и легочной артерией разницы(градиента) давления нет. Появление градиента давлений может быть обусловленозатруднением на пути оттока крови или сбросом крови на уровне предсердиижелудочков и легочной артерии через дефекты в перегородках и ано мальныемежсосудистые сообщения.Общее периферическое сосудистое сопротивление составляет около 1000дин/(с • см 5) ив 3--4 раза превышает общее легочное сопротивление. Этимобусловлена разница давления в правом и левом желудочках, в аорте и чегочноиартерии.Коронарное кровообращение В покое сердце поглощает до 75% кислорода изпротекающей через миокард крови (скелетная мышца поглощает 40%) Коронарныйкровоток составляет 80 100 мл/мин на 100 см3 массы миокарда (5% сердечноговыброса) Коронарный кровоток регулируется изменением сопротивления коронар ныхартерий При повышении потребности в кислороде коронарный кровоток воз растает(иногда в 4--5 раз) а поглощение кислорода остается почти постоянным. Количествопоглощаемого миокардом кислорода является доминирующим фактором в регуляциикоронарного кровотока.СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДля установления точного анатомического диагноза, состояния гемодинамики,степени нарушения сократительной функции миокарда применяют неинвазивные(электрокардиография, фонокар диография, эхокардиография, рентгенография) иинвазивные (зон дирование, ангиокардиография) методы исследования.Эхокардиография дает возможность визуализировать на экране внутрисердечныеструктуры и с помощью компьютера вы числять основные показатели гемодинамики.Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать дефекты в перегородкахсердца, фиброз и кальциноз кла панов, нарушения сократительной функции миокардавследствиеРубцовых изменений, гипертрофию миокарда и опухоли (миксомы) сердца.Зондирование сердца Во время исследования полостей сердца и сосудов с помощьюкатетера, соединенного электромагнитным датчиком с мингографом, записываюткривые давления, берут про бы крови для исследования газового состава, вводятконтрастное вещество и выполняют рентгенокиносъемку Для исследования левыхотделов сердца через катетер, проведенный до правого пред сердия, проводятдлинную тонкою изогнутую на конце иглу, кото рой пунктируют межпредсерднуюперегородку и проникают в левое предсердие (транссептальная пункция) Удаливиглу, катетер про водят в левый желудочек и аорту.Катетером, проведенным через бедренную или локтевую артерию, достигаютвосходящей аорты, левого желудочка Применяя специальные катетеры, выполняютселективную коронарографию и левую вентрикулографию.Кинокардиография имеет большое значение для установления точного диагноза многихврожденных пороков сердца.Селективная коронарография имеет целью определение прохо димости коронарныхартерий При хронической ишемической бо лезни сердца ее производят в несколькихпроекциях и одновременно выполняют левую вентрикулографию для определенияобширности зон гипо , дис и акинезии.ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДАХПредоперационная подготовка кардиохирургических больных складывается из лечебныхмероприятий, направленных на умень шение явлений сердечной недостаточности,улучшение функции паренхиматозных органов, ликвидацию нарушений водно электролитного и белкового обмена.Искусственное кровообращение На период выполнения внут рисердечного этапаоперации кровообращение и газообмен обес печивают с помощью аппарата дляискусственного кровообраще ния (АИК), который состоит из роликового насоса,оксигенатора, теплообменника и системы управления.По трубкам, введенным в верхнюю и нижнюю полые вены, кровь вследствие гравитацииоттекает в оксигенатор Используют пузырь ковый оксигенатор, в котором кровьсмешивается с подаваемым кислородом, и мембранный, в котором газообменосуществляется через специальную пластмассовую пленку, разделяющую кровь инагнетаемые газы Это резко уменьшает травму форменных эле ментов и белков кровиНасос нагнетает оксигенированную кровь в восходящую аорту или в бедреннуюартерию Заполняют всю экстракорпоральную систему донорской кровью при операцияху детей и кровезаменителями, плазмой, раствором альбумина для операции увзрослых, корригируя электролитный состав и кислотно-щелочное состояние Накаждый литр объема заполнения добавляют 60--80 мг гепарина. Перед подключениеммагистралей в вену больному также вводят гепарин из расчета 4 мг/кг. Поокончании экстракорпорального кровообращения гепарин нейтрализуют введениемраствора протамина сульфата под контролем показателей процессов свертываниякрови.При операциях у взрослых используют искусственное кровообращение (притемпературе 28--24°С), а при коррекции некоторых сложных врожденных пороков удетей применяют гипотермию Снижение температуры позволяет значительно уменьшитьобъемную скорость перфузии, а при температуре тела 16--18°С даже остановитькровообращение на 30--40 мин По окончании внутри-сердечного этапа операциитемпературу крови постепенно повышают и заканчивают перфузию после полногосогревания больного до 37°С.Кардиоплегия. Практически все внутрисердечные операции в условиях искусственногокровообращения выполняют на временно остановленном, расслабленном сердце Длядостижения такой обратимой остановки сердца используют специальныекардиоплеги-ческие растворы, которые после пережатия восходящей аорты вводятнепосредственно в коронарные артерии через специальные канюли или в кореньвосходящей аорты Сохранение энергетических ресурсов достигается моментальнойостановкой сердца и быстрым его охлаждением с последующим поддержанием температуры миокарда на уровне 12--16°С В кардиоплегический раствор входят: калий,натрий, хлор, кальций, глюкоза, маннитол, альбумин. Применяют также препараты,защищающие мембрану миоцита, предотвращающие отек и гипоксическое повреждениеПосле операции и возобновления коронарного кровообращения миокард согревается исердечные сокращения восстанавливаются.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 631;