СРЕДОСТЕНИЕ.
Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диаф рагмой,спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боковплевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукояткигрудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи Вследствие этоговерхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость,проходящую по верхнему краю рукоятки грудины В клинической практике удобновыделять четыре отдела средостения (рис 28) Условная линия, проведенная от местаприкрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудномупозвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Сердечная сумка делит нижнеесредостение на передний, средний и задний отделы.В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода,вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатиче скийпроток, левая и правая плечеголовные вены В переднем средостении междуперикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел вилочковой железы, жироваяткань, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце,внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главныебронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы В заднемсредостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзадинижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел груднойаорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические(блуждающие) нервы, лимфатические узлы.ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯВыделяют открытые и закрытые повреждения средостения. Клиника и диагностика:клинические проявления травмы зависят от того, какой орган средостенияповрежден, интенсивности внутреннего или наружного кровотечения При закрытомповреждении средостения практически всегда бывают внутренние кровоизли яния сформированием гематомы, которая может приводить к сдав-лению жизненно важ ныхорганов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратногонерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничногосимпатического ствола--синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Клиника,диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны всоответствующих разделах.Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамикесимптомов болезни (развитие подкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). Прирентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другуюсторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветлениетени средостения -- симптом медиастинальной эмфиземы.Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца,легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функциигрудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений)применяют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важныхорганов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главныхбронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением.Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, чтосопровождается соответствующей симптоматикой, а также кровотечением, развитиеммедиастинальной эмфиземы. При открытых повреждениях средостения показанохирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения,степени инфицирования раны, общего состояния больного.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОстрый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения,протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в видеограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает врезультате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инороднымтелом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, принесостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубокихфлегмон шеи на клетчатку средостения.Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя ктяжелому состоянию больных. Характерны ознобы, высокая температура тела,тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локализацияболей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются приразгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднеммедиастините), надавливании на задние отделы ребер (при заднем медиастините).Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклономголовы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеиили бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общеманализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличениеСОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения,при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения.Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устранение причины,вызвавшей острый медиастинит. При открытых повреждениях с наличием инородноготела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов,несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций сцелью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. Некоторыехирурги рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активнойаспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные всредостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводятраствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании сантибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через болееширокий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойнойполости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной,подавить рост микробной флоры. В зависимости от локализации гнойникадренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный,трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больныхмедиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии,дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидкихпитательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному вдвенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острогомедиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют такженеясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит,характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения.Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.Клиника и диагностика: симптоматика обычно скудная -- температура теланормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общеесостояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хроническогомедиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастаниевнутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важныхорганов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагнозосновывают на данных анамнеза, выявляемого при рентгенологическом исследовании,расширении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез,актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологическое исследование сконтрастированием пищевода, верхней полой вены.Лечение: у большинства больных медикаментозное, направленное на подавлениевоспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита(противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами иантибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяютлучевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важныхобразований средостения приходится прибегать к хирургическому лечению --удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений,вызвавших компрессию органов.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 612;