СРЕДОСТЕНИЕ.

Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диаф рагмой,спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боковплевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукояткигрудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи Вследствие этоговерхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость,проходящую по верхнему краю рукоятки грудины В клинической практике удобновыделять четыре отдела средостения (рис 28) Условная линия, проведенная от местаприкрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудномупозвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Сердечная сумка делит нижнеесредостение на передний, средний и зад­ний отделы.В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода,вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатиче скийпроток, левая и правая плечеголовные вены В переднем средостении междуперикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел вилочковой железы, жироваяткань, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце,внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главныебронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы В заднемсредостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзадинижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел груднойаорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические(блуждающие) нервы, лимфатические узлы.ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯВыделяют открытые и закрытые повреждения средостения. Кли­ника и диагности­ка:клинические про­явления травмы зави­сят от того, какой ор­ган средостенияпо­врежден, интенсивности внутреннего или на­ружного кровотечения При закрытомповреж­дении средостения прак­тически всегда бывают внутренние кровоизли яния сформированием гематомы, которая мо­жет приводить к сдав-лению жизненно важ ныхорганов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратногонерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничногосимпати­ческого ствола--синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Клиника,диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны всоответствующих разделах.Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамикесимптомов болезни (развитие под­кожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). Прирентгеноло­гическом исследовании видно смещение средостения в ту или дру­гуюсторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветлениетени средостения -- симптом медиастинальной эмфиземы.Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца,легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функциигрудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений)при­меняют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важныхорганов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главныхбронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, чтосопровождается соответствующей симпто­матикой, а также кровотечением, развитиеммедиастинальной эм­физемы. При открытых повреждениях средостения показанохирур­гическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения,степени инфицирования раны, общего состояния больного.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОстрый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения,протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в видеограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает врезультате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инороднымтелом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, принесостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубокихфлегмон шеи на клетчатку средостения.Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя ктяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела,тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локали­зацияболей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются приразгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднеммедиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините).Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклономголовы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеиили бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общеманализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чениеСОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения,при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения.Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины,вызвавшей острый медиастинит. При открытых по­вреждениях с наличием инородноготела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов,несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций сцелью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения. Некоторыехирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активнойаспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные всредостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводятраствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании сантибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через болееширокий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойнойполости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной,подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойникадренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный,трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больныхмедиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии,дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидкихпита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному вдвенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острогомедиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют такженеясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит,характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения.Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.Клиника и диагностика: симптоматика обычно скуд­ная -- температура теланормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общеесостояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хроническогоме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ниевнутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важныхорганов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагнозосновывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании,расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез,актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование сконтрастированием пищевода, верхней по­лой вены.Лечение: у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавлениевоспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита(противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами иантибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяютлу­чевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важныхобразований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению --удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений,вызвавших компрессию органов.







Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 682;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.003 сек.