Задача №102

Больной В. 45 лет, грузчик, обратился с жалобами на выраженную общую слабость, потливость, преимущественно в вечернее и ночное время; ноющие постоянные боли практически во всех суставах, не зависящие от уровня нагрузки; постоянный уровень температуры тела до 37,8◦С в течение всех суток, снижение массы тела на 5 кг за последние 2 мес, снижение аппетита (характер питания стабильный); ощущение тяжести и периодические ноющие боли в области правого подреберья не всегда связанные с приемом пищи; постоянное ощущение тяжести в области левого подреберья, частые колющие боли, которые прогрессивно нарастают в течение последнего месяца. Сам пациент ухудшение связать ни с чем не может.

При осмотре - состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые. Язык – влажный, обложен небольшим количеством серого налета по средней линии. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень –на 6 см ниже края реберной дуги. Край ровный эластичный умеренно болезненный. Нижний полюс селезенка – на уровни пупка, плотно – эластичная умеренно болезненная. В легких дыхание ослабленное везикулярное над всеми полями, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца – приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 в мин. АД – 120/70 мм.рт.ст. Определятся мягкий систолический шум в области верхушки сердца, в других точках аускультации патологических шумов не определятся. Визуально со стороны суставов патологии не выявлено. Умеренная пастозность голеней и стоп. По другим органам и систем – без особенностей.

Лабораторно: ОАК - Нb - 82 г/л, эритроциты – 3,0 х10¹²/л, ЦП - 0,87, ретикулоциты – 1 %, тромбоциты - 605х10⁹/л, лейкоциты - 63,1х10⁹/л, промиелоциты – 9%, юные – 8%, э– 12%, б– 9%, п/я–5 %, с/я – 40 %, л– 11 %, м– 6 %, СОЭ – 59 мм/ч.

ОАМ: уд.вес – 1039, желтая, прозрачность – умеренная, белок – 0.567 г/л, глюкоза – отрицат, лейкоциты 6-9 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, слизь - умеренное количество, бактерии – небольшое кол-во, соли – ураты умеренное кол-во.

УЗИ ОБП –Гепатоспленомегалия. Диффузная неоднородность печени и слезинки. Умеренное увеличение размеров почек. По другим органам патологических изменений не выявлено.

БАК: об.белок – 80 г/л, об.билирубин – 35 ммоль/л, АСТ – 0,79 ммоль/л, АЛТ – 0,81 ммоль/л, глюкоза 2,2 ммоль/л, креатинин – 131 мкмоль/л, мочевина – 10,1 ммоль/л, общий холестерин – 3,0 ммоль/л

ВОПРОСЫ:

1. Выделите симптомы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 102

Больной В. 45 лет,

1. Выделены следующие синдромы:

- интоксикации – за счет распада опухолевой массы и присоединения инфекции

-болевой (абдоминальный) – за счет гепатомегалии и спленомегалии, преимущественно за счет спленомегалии. Ни при одном заболевании нет такого увеличения селезёнки, как при ХМЛ, она может занимать всю левую половину живота, иногда всю брюшную полость.

- суставной(артралгии) – так как в области эпифизов крупных суставов у взрослых располагается красный костный мозг. При развития лейкоза – происходит увеличение массы костного мозга за счет разрастания опухоли, что приводит к повышению внутрикостного давления, в последующем растяжение надкостницы – боль.

-анемический – за счет метапластической анемии (вытеснение красного костного мозга опухолевой массой);

- гепато- и спленомегалии – преимущественно за счёт инфильтрации органов опухолевыми клетками;

- мочевой - за счёт инфильтрации органов опухолевыми клетками;

-ХПН (ХПН и мочевой синдром, так же обусловлены инфильтрацией почечной ткани опухолевыми клетками);

1. В плане дифференциальной диагностики:

1). с другими заболеваниями относящимися к миелопролиферативным заболеваниям (идиопатический миелофиброз, полицитемия, эссенциальный тромбоцитоз); лейкемоидными реакциями;