Задача № 101

Больной А. 52 лет, программист, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную слабость, снижение веса на 5 кг за последние 2 мес, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в подмышечных областях- безболезненные; тахикардию и одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке; ощущение тяжести в области правого подреберья; изжогу и отрыжку преимущественно после едыю. Снижение аппетита.

Сам пациент ухудшение связать ни с чем не может.

При осмотре - кожные покровы и видимые слизистые бледные розовые, чистые, суховатые. Язык – влажный, обложен небольшим количеством серого налета по средней линии. Периферические лимфоузлы – увеличены – затылочные, оклоушные, передние и задние шейные, над-и подключичные, подмышечные до 2 см в диаметре, мягко-эластичные, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – на 3 см ниже края реберной дуги, размеры: 19-15-11 см, селезенка – не пальпируются, размер – 19*12 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости – левая на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, верхная – III межреберье, правая на 0,5 см от правого края грудины. Тоны сердца – громкие, ритмичные. ЧСС – 98 в мин. АД – 120/70 мм.рт.ст. В области верхушки определятся мягкий систолический шум, в другие точки аускультации не проводится. Отеков нет.

Лабораторно: ОАК - Нb - 101 г/л, эритроциты – 2,6 х10¹²/л, ЦП - 0,87, ретикулоциты – 1 %, тромбоциты - 115х10⁹/л, лейкоциты - 23,1х10⁹/л, п/я– 1 %, с/я – 23 %, л–75 %, м – 1 %, СОЭ – 81 мм/ч.

ОАМ: удельный вес – 1039, желтая, прозрачность – умеренная, белок – 1,1 г/л, глюкоза – отрицат, лейкоциты 9-15 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, слизь - умеренное количество, бактерии – небольшое кол-во, соли – ураты небольшое кол-во.

УЗИ органов брюшной полости –увеличение печени, селезенки и почек, диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы. По другим органам патологических изменений не выявлено.

БАК: общий белок – 68 г/л, об. билирубин – 45 ммоль/л, АСТ – 0,92 ммоль/л, АЛТ – 0,81 ммоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите симптомы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 101

Больной А. 52 лет,

Выделены следующие синдромы:

- лимфоаденопатии – инфильтрация всей лимфоидной ткани опухолевыми клетками

- анемический – вследствие вымещения нормального костного мозга, опухолевой массой

- иммунодефицита – с одной стороны аналогично анемическому синдрому, а с другой стороны патологические лимфоциты вырабатывают неполноценные иммуноглобулины – в первую очередь страдает гуморальный иммунитет.

- гепатоспленомегалии- инфильтрация всей лимфоидной ткани опухолевыми клетками

- цитолиза - инфильтрация всей лимфоидной ткани опухолевыми клетками и разрушение инфильтрированных клеток.

- мочевой - – инфильтрация тканей почек опухолевыми клетками
- лейкоцитурия, гематурия, протеинурия

-интоксикации – за счет снижение иммунитета и присоединения различных воспалительных процессов, а так же за счет лизиса опухолевых клеток.

В плане дифференциальной диагностики:

С заболеваниями сопровождающиеся лимфоаденопатией и/или лимфоцитозом;

· Инфекционный мононуклеоз;

· Туберкулез легких и лимфатических узлов;

· Сепсис

· Злокачественные лимфомы (неходжкинские);

· Лимфогранулематоз;

Предварительный диагноз: Хронический лимфолейкоз, В стадия (лимфоцитоз в крови и костном мозге Hb≥100 г/л; количество тромбоцитов крови ≥100х 109/л; определяемое папьлаторно увеличение лимфоидной ткани в 3 областях и более). Метапластическая анемия легкой степени тяжести (Hb более 100 г/л,). Метапластическая нефропатия.

А) Стернальная пункция (

- Выраженная лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты составляют более 30% (иногда 50-60% и даже больше) от общего количества миелокариоцитов.

- Значительное уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда.

Б) проведение иммунофенотипирования для определение специфической, для каждого вида лейкоза, комбинации СD – рецепторов.

В настоящее время только динамическое наблюдение за показателями лейкоцитов и лимфоцитов. В данное время пациенту рекомендовано: избегать инсоляций, препаратов влияющих на иммунную систему.

Больной трудоспособен, в случае отсутствия производственных провоцирующих факторов.