Задача № 98

Больной 72 лет, пенсионер, обратился с жалобами на постоянную выраженную слабость, утомляемость, при обычной домашней работе, одышку смешанного характера и учащенное сердцебиение при любой физической нагрузке, «не чувствует землю», неоднократно проверяет куда наступает нога, онемение в области ног по типу «носок», чувство быстрого насыщения небольшим объемом пищи, снижение аппетита, боли в языке жгучего характера, которая значительно усиливается во время приема пищи, ощущение тяжести в правом подреберье. Физиологические отправления - без особенностей.

Ухудшение самочувствия в течение последнего года. Сам пациент ухудшение связать ни с чем не может.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные с желтушным (лимонным) оттенком, чистые, суховатые. Придатки кожи – без особенностей. Язык – ярко малинового цвета, сосочковый слой резко сглажен, влажный, обложен серо-желтым налетом. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – +2 см от края реберной дуги, размеры: 15-12-10 см, селезенка – не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости – левая на 0,5 см кнутри от левой СКЛ, верхная – III межреберье, правая на 0,5 см от правого края грудины. Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Мягкий систолический шум на верхушке и во II межреберье справа. ЧСС – 106 в мин. АД – 130/70 мм.рт.ст. В других точках аускультации – дополнительных шумов не определяется. По другим органам и систем – без особенностей.

Лабораторно: Общий анализ крови - Нb - 59 г/л, эр.– 2,0 х10¹²/л, ЦП - 1,89, ретикулоциты – 1 %, тромбоциты - 110х10⁹/л, лейкоциты-2,3х10⁹/л, п/я–4 %, с/я–71 %, л–20 %, м– 5 %, СОЭ – 49 мм/ч., макроцитоз-+++, пойкилоцитоз-+++. Определяются тельца Жолли, кольца Кэбота.

Общий анализ мочи: б/о

УЗИ органов брюшной полости –незначительное увеличение печени и селезенки, их диффузная неоднородность. По другим органам патологических изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови: общий белок – 79 г/л, общий билирубин – 30,9 ммоль/л, АСТ – 0,58 ммоль/л, АЛТ – 0,56 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, креатинин – 81 мкмоль/л, мочевина – 5,1 ммоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите симптомы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения и длительность терапии.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 98

Больной 72 лет,

1. Ведущими является анемический синдром и синдром полинейропатии. Как анемический синдром, так и поражение нервной системы (только боковые и задние рога спинного мозга), обусловлены дефицитом витамина В _12. Основные функции данного витамина – это построение ДНК всех клеток крови и миелиновых оболочек нервных стволов.

2. В плане дифференциальной диагностики:

-по анемическому синдрому – с ЖДА, фолиеводифецитоной анемией

- по окраске кожных покровов – гемолитические анемии, заболевания печени с синдромом гемолиза,

3. Предварительный диагноз В ₁₂ – тяжелой степени тяжести (уровень гемоглобина менее 70 г/л). Характерные клинические проявления: диспепсия, боли в языке, полинейропатия (фоникулярный миелоз), тахикардия, одышка, желтушность кожи и слизистых, трехростковая цитопения, наличие в ОАК - тельца Жолли, кольца Кэбота, увеличение печени и селезенки, гипербиллирубинемия. Наиболее вероятный механизм – атрофический гастрит, который имеет большую распространенность у людей пожилого возраста.

4. необходимо провести следующие виды обследования:

-уровень сывороточного железа, если он будет снижен, то полный железистый комплекс: ОЖСС, уровень ферритина и насыщение трансферина железом;

-уровень концентрации витамина В12,

-печеночные пробы (в связи с наличием желтушности кожных покровов),

-проба Кумбса – для подтверждения гемолиза, при данном заболевании увеличивается преимущественно – прямая фракция билирубина- за счет развития гемолиза (не соответствие больших размеров эритроцитов (макроцитоз) с нормальным размером капилляров – развивается внутрикостномозговой гемолиз;

- ФГДС (наличие атрофии),

-кал на скрытую кровь и на наличие гельминтов,

-кровь на АТ к гельминтам,

-стернальную пункцию – является ведущей в верификации диагноза (мегалобластный тип кроветворения, синяя окраска костного мозга).

5. До начала проведения терапии обязательно необходимо провести стернальную пункцию для окончательной верификации диагноза, так как единственная инъекция витамина В12 может полностью нормализовать картину костного мозга. В первую очередь исключить другие источники кровопотери.

-Диетотерапия – с ежедневным употреблением белка животного происхождения (преимущественно телятина).

-Лечение проводиться по схеме: Основным метод лечения является парентеральное введение витамина В₁₂. Для этого используют цианокобаламин. Раствор цианокобаламина вводят внутримышечно, в дозе 500 или 1000 мкг в сутки, в течение 4-6 недель. На 5-8–й день, так называемый «ретикулоцитарный криз». После полной нормализации показателей крови (уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов) проводят закрепляющую терапию. В течение 2 мес цианокобаламин вводят по 500 мкг еженедельно, а затем пожизненно по 500 мгк 1 раз в месяц. Оксикобаламин можно вводить меньшую дозу и реже – в течение первых 2 – х мес по 1 разу в 10 дней по 500 мкг, а затем пожизненно ежемесячно по 500 мкг.

1. Больной пенсионер. Больной находиться на пожизненном диспансерном учете.