Задача № 96

Больная М., 50 лет, бухгалтер, обратилась с жалобами на постоянную слабость, быструю утомляемость, одышку и усиленное сердцебиение после любой физической нагрузки, которую ранее переносила хорошо, постоянную сухость кожи, которая не купируются при использовании различных косметических средств, изменение вкуса (желание постоянно есть соленную пищу, мел и что-то еще, что именно больная не может охарактеризовать), отвращение к мясной пищи, головокружение при минимальном изменении положения тела, усиленное выпадение волос, ломкость ногтей, неприятный привкус во рту, постоянная тяжесть в области желудка после еды, изжогу, отрыжку; в течение последней недели – повышение температуры в течение всего дня до 37,0°С. Физиологические отправления: без особенностей.

Ухудшение самочувствия в течение последних 5-6 месяцев. В течение последних 5 лет наблюдается у гинеколога по поводу миомы тела матки. Последний осмотр у гинеколога 6 мес назад. По данным общего анализа крови – уровень гемоглобина 110 г/л.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, сухие с участками гиперкератоза в области локтевых и коленных суставов. Волосы на голове – тусклые, редкие, ломкие, с секущимися концами. Ногтевые пластинки: не ровные, с поперечной исчерченностью, расслаивающиеся, ломкие. Язык влажный, обложен серым налетом по средней линии. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, размеры: 10-8-7 см, селезенка – не пальпируются, размер – 8*5 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости – левая на 0,5 см кнутри от левой СКЛ, верхная – III межреберье, правая на 0,5 см от правого края грудины. Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Мягкий систолический шум в V межреберье по левой СКЛ. В других точках аускультации – дополнительных шумов не определяется. По другим органам и систем – без особенностей.

Лабораторно: Общий анализ крови - Нb - 59 г/л, эритроциты – 2,1 х10¹²/л, ЦП - 0,58, ретикулоциты – 7 %, тромбоциты - 256х10⁹/л, лейкоциты - 7,1х10⁹/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 71 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 59 мм/ч., микроцитоз-+++, анизоцитоз - +++, пойкилоцитоз-+++.

Общий анализ мочи: б/о

УЗИ органов брюшной полости –патологических изменений не выявлено.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите симптомы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения и длительность терапии.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 96

Больная М., 50 лет,

1. Ведущими является анемический синдром и сидеропенический синдром. Данные синдромы обусловлены снижением уровня железа в плазме крови, что приводить к снижению как гемового (входящего в гемоглобин и миоглобин), так и не гемового железа (входящего в большое количество ферментов, гормонов, нейромедиаторов и цитохромов), с чем связаны различные атрофические расстройства, репарации и терморегуляции.
2. В плане дифференциальной диагностики:

-по анемическому синдрому – с сидероахрестической анемией,

- по диспепсическому синдрому – с гастритом, ГЭРБ.

1. Предварительный диагноз ЖДА – тяжелой степени тяжести:

- характерные клинические проявления: слабость общая и мышечная, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, гиперкератоз участков кожи, извращение вкуса и запаха, сердцебиение, одышка, головокружение.

- в анамнезе – при миома тела матки, которая может сопровождаться различной степенью кровопотери, снижение уровня гемоглобина – 59 г/л.

1. необходимо провести следующие виды обследования:

- для подтверждения ЖДА – полный железистый комплекс: ОЖСС, уровень ферритина и насыщение трансферина железом.

- для исключения других источников кровопотери провести: ФГДС, кал на скрытую кровь, консультацию проктолога, ректороманоскопию, повторный осмотр гинеколога, общий анализ мочи.

1. В первую очередь исключить другие источники кровопотери. Диетотерапия – с ежедневным употреблением белка животного происхождения (преимущественно телятина). Лечение проводиться по стандартной схеме: 1-1,5 мес – по 100 мг солей 2-х валентного железа или комплексов железа * 2 раза в день (до нормализации показателей ОАК) и затем 2-4 мес по 100 мг 1 раз в день (восстановление депо железа). Решение вопроса с гинекологом – о дальнейшей тактики лечения (при необходимости экстерпация тела матки).

Препараты для per os: сорбифер – дурулес, актиферрин, ферраградумент, мальфтофер; инъекционные препараты: венофер, феррум-лек.

Прогноз – благоприятный. Основной критерий – излечения ЖДА – нормализация уровня ферритина – (норма 15-150 мкг/л) и на втором месте по значимости – нормализация ОЖСС (норма – 44-70 мкмоль/л).

1. При нормализации уровня Hb больной трудоспособен. При данном виде анемии больной не трудоспособен 21-24 дня.