Задача №97

Больной Ф., 52 лет, слесарь, обратился с жалобами на постоянную выраженную слабость, утомляемость, одышку смешанного характера и учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке (поднимается до 2- го этажа), отрыжку, резкое снижение аппетита, боли в языке жгучего характера. Физиологические отправления - без особенностей.

Ухудшение самочувствия в течение последнего года, с максимальным ухудшением в течение последних 3-4-х месяцев. Сам пациент ухудшение связать ни с чем не может. Ранее за медицинской помощью не обращался, сопутствующей патологии не отмечает. Операций – не было.

При осмотре - состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с желтушным (лимонным) оттенком, чистые, суховатые. Придатки кожи – без особенностей. Язык – ярко малинового цвета, сосочковый слой резко сглажен, влажный, обложен серо-желтым налетом. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – + 1 см от края реберной дуги, размеры: 15-12-10 см, селезенка – не пальпируются, размер – 11*7 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца – громкие, ритмичные. Мягкий систолический шум на верхушке. В других точках аускультации – дополнительных шумов не определяется. ЧСС – 96 в мин. АД – 120/70 мм.рт.ст. По другим органам и систем – без особенностей.

Лабораторно:

Общий анализ крови - Нb - 76 г/л, эритроциты – 2,9 х10¹²/л, ЦП - 1,87, ретикулоциты – 1 %, тромбоциты - 145х10⁹/л, лейкоциты - 3,1х10⁹/л, нейтрофилы: п/я – 4 %, с/я– 71 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 49 мм/ч., макроцитоз-+++, анизоцитоз - +++, пойкилоцитоз-+++. Определяются тельца Жолли, кольца Кэбота.

Общий анализ мочи: б/о

УЗИ органов брюшной полости –незначительное увеличение печени и селезенки, их диффузная неоднородность. По другим органам патологических изменений не выявлено.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите симптомы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 97

Больной Ф., 52 лет,

1. Ведущими является анемический синдром и синдром полинейропатии. Как анемический синдром, так и поражение нервной системы (только боковые и задние рога спинного мозга), обусловлены дефицитом витамина В _12. Основные функции данного витамина – это построение ДНК всех клеток крови и миелиновых оболочек нервных стволов.

В плане дифференциальной диагностики:

-по анемическому синдрому – с ЖДА, фолиеводифецитоной анемией

- по окраске кожных покровов – гемолитические анемии, заболевания печени с синдромом гемолиза,

1. Предварительный диагноз В ₁₂ – средней степени тяжести. Характерные клинические проявления: слабость, утомляемость, диспепсия, боли в языке, тахикардия, одышка, желтушность кожи и слизистых, трехростковая цитопения, наличие в ОАК - тельца Жолли, кольца Кэбота, увеличение печени и селезенки, гипербиллирубинемия.
2. необходимо провести следующие виды обследования:

- уровень сывороточного железа, если он будет снижен, то полный железистый комплекс: ОЖСС, уровень ферритина и насыщение трансферина железом; уровень концентрации витамина В12, печеночные пробы (в связи с наличием желтушности кожных покровов)

- ФГДС (наличии атрофии), кал на скрытую кровь и на наличие гельминтов, кровь на АТ к гельминтам, прямая проба Кумбас (наличие гемолиза).

- стернальную пункцию – является ведущей в верификации диагноза (мегалобластный тип кроветворения, синяя окраска костного мозга).

1. Лечение проводиться по схеме: Основным метод лечения является парентеральное введение витамина В₁₂. Для этого используют цианокобаламин. Раствор цианокобаламина вводят преимущественно внутримышечно, и гораздо реже подкожно в дозе 500 или 1000 мкг в сутки, в течение 4-6 недель. На 3-4 день от начала лечения начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов и максимальный подъем выявляется на 5-8–й день, так называемый «ретикулоцитарный криз». После полной нормализации показателей крови (уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов) проводят закрепляющую терапию. В течение 2 мес цианокобаламин вводят по 500 мкг еженедельно, а затем пожизненно по 500мгк 1 раз в месяц.
2. При нормализации уровня Hb больной трудоспособен. Терапия проводится пожизненно Пациент находится на диспансерном наблюдении (1 раз в 3 – 4 мес – контроль общего анализа крови).