Задача № 99

На прием обратилась больная М. 36 лет, продавец, с жалобами на постоянные ноющие боли и отечность в области коленных и голеностопных суставов с обеих сторон, боли не зависят от уровня ФН, на фоне приема различных НПВП к значительно уменьшаются, но полностью не купируются; на высыпания в области стоп, голеней и бедер с обеих сторон; повышение температуры тела до 37,8°с без ознобов. Физиологические отправления в норме. Ухудшение самочувствия в течение последнего месяца с постепенным прогрессированием. Ранее подобных проявлений никогда не было. Ухудшение самочувствия ни с чем связать не может, какой-либо терапии по данному поводу не проводила. Работает парикмахером. Операций, травм: не было. Хронические заболевания, острый вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Лекарственную аллергию отрицает. Наследственный анамнез: не отягощен. Около месяца назад начала проводить вакцинацию против гепатита В (название вакцины не помнит).

Объективно Кожные покровы – отмечается большое количество мелкоточечных высыпаний темно-бордового цвета в области стоп и голеней с уменьшением в области бедер, кожа вокруг элементов сыпи не изменена, элемента практически не выступают над поверхностью кожи, безболезненные. Остальные участки кожных покровов физиологической окраски, чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые, влажные. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы – не увеличены. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 82 в мин, АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, б/б. Печень по Курлову 12-9-6 см. Нижний край селезенки не пальпируется. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Голеностопные и коленные суставы – умеренно отечны, незначительное ограничение подвижности во всех плоскостях при максимальной амплитуде движения.

Лабораторно: ОАК: Нb - 124 г/л, эритроциты – 4,3 х10¹²/л, ЦП - 1,0, ретикулоциты – 1 %, тромбоциты - 229х10⁹/л, лейкоциты – 16,9х10⁹/л, э– 6%, б– 1%, п/я – 14 %, с/я– 60 %, л – 19 %, м –1 %, СОЭ – 39 мм/ч.

ОАМ: б/о.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите симптомы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 99

Больная М. 36 лет,

1. Ведущими является: суставной синдром и поражение кожи. У больной имеет место иммунное повреждение эндотелия микроциркуляторного русла с их тромбозом, что проявляется в виде васкулитно-пурпурной сыпи (с некрозом в центре – дистальнее уровня тромбоза капилляра). Суставной синдром обусловлен ишемическим повреждением все структур сустава.
2. В плане дифференциальной диагностики: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера.
3. Предварительный диагноз: Геморрагический васкулит смешанная форма (кожная, суставная), острое течение, средней степени тяжести, умеренная активность. Наиболее вероятным провоцирующим фактором является вакцинация.
4. необходимо провести следующие виды обследования:

БАК (острофазовые показатели, общий белок и белковые фракции, креатини, мочевина, калий); иммунограмма, фактор Виллебранда, протен С и S, коагулограмма, белок в суточной моче, СКФ, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости.

1. Лечение:

ü Гипоаллергенная диета

ü Антиагрегантная терапия: курантил-3-5 мг/кг, трентал -5-10 мг/кг, аспирин-5-10 мг/кг в течение 3-4 недель, при нефрите – до 6 месяцев

ü Антигоагулянтная терапия: гепарин – 200-500 МЕ/кг/сут

ü Антигистаминные препараты

ü ГКС-2 мг/кг-7-14 дней с последующим снижением дозы

ü НПВП

ü Иммунодепрессанты

ü Плазмоферез

ü Симптоматическая терапия (обезболивающие, спазмолитики)

1. Больная не трудоспособна в среднем 2-3-х мес. Длительность будет зависит от динамики на фоне проводимой терапии.