Задача № 95

Больной Л. 43 лет, водитель, обратился на прием в поликлинику с жалобами на постоянную слабость, быструю утомляемость, одышку и усиленное сердцебиение после физической нагрузки, которую ранее переносил хорошо (подъем до 3-го этажа по лестнице, работа на приусадебном участке), сухость кожи, головокружение при минимальном изменении положения тела, усиленное выпадение волос, ломкость ногтей, часто тяжесть в области желудка после еды, изжогу, отрыжку. Физиологические отправления: мочеиспускание без особенностей, стул склонность к запорам в течение 3-4 дней.

При осмотре - состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно розовые, чистые влажные с участками гиперкератоза в области локтевых и коленных суставов. Волосы на голове – тусклые, редкие, ломкие, с секущимися концами, большая часть седых. Ногтевые пластинки: не ровные, с поперечной исчерченностью, расслаивающиеся, ломкие. Язык влажный, обложен серым налетом по средней линии. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, размеры: 10-8-7 см, селезенка – не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца – громкие, ритмичные. Мягкий систолический шум в V межреберье по левой СКЛ. В других точках аускультации – дополнительных шумов не определяется. По другим органам и систем – без особенностей.

Лабораторно: ОАК: Нb - 86 г/л, эритроциты – 3,1 х10¹²/л, ЦП - 0,70, ретикулоциты – 7 %, тромбоциты - 300х10⁹/л, лейкоциты - 7,4х10⁹/л, нейтрофилы: п/я – 4 %, с/я – 71 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 52 мм/ч., микроцитоз-+++, анизоцитоз - ++, пойкилоцитоз-+++.

УЗИ органов брюшной полости –патологических изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови: общий белок – 81 г/л, общий билирубин – 18,5 ммоль/л, АСТ – 0,32 ммоль/л, АЛТ – 0, 38 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – 7,1 ммоль/л, общее железо – 8,2 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделите симптомы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения и длительность терапии.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 95

Больной Л. 43 лет

1. Ведущими является анемический синдром и сидеропенический синдром. Данные синдромы обусловлены снижением уровня железа в плазме крови, что приводить к снижению как гемового (входящего в гемоглобин и миоглобин), так и не гемового железа (входящего в большое количество ферментов, гормонов, нейромедиаторов и цитохромов), с чем связаны различные атрофические расстройства, репарации и терморегуляции.
2. В плане дифференциальной диагностики:

-по анемическому синдрому – с сидероахрестической анемией,

1. Предварительный диагноз ЖДА – средней степени тяжести:

- характерные клинические проявления: слабость общая и мышечная, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, гиперкератоз участков кожи, извращение вкуса и запаха, сердцебиение, одышка, головокружение.

Работает водителем, склонность к запорам, что может быть проявлением геморроя, онкологического процесса.

1. необходимо провести следующие виды обследования:

- для подтверждения ЖДА – полный железистый комплекс: ОЖСС, уровень ферритина и насыщение трансферина железом.

- для исключения других источников кровопотери провести: ФГДС, анализ мочи по Нечипоренко, кал на скрытую кровь, консультацию проктолога, ректороманоскопию.

1. В первую очередь выявление этиологии и её коррекция. Диетотерапия – с ежедневным употреблением белка животного происхождения (преимущественно телятина). Лечение проводиться по стандартной схеме: 1-1,5 мес – по 100 мг солей 2-х валентного железа или комплексов железа * 2 раза в день (до нормализации показателей ОАК) и затем 2-4 мес по 100 мг 1 раз в день (восстановление депо железа).

Препараты для per os: сорбифер – дурулес, актиферрин, ферраградумент, мальфтофер; (один из препаратов)

Прогноз – благоприятный. Основной критерий – излечения ЖДА – нормализация уровня ферритина – (норма 15-150 мкг/л) и на втором месте по значимости – нормализация ОЖСС (норма – 44-70 мкмоль/л).

1. При нормализации уровня Hb больной трудоспособен. При данном виде анемии больной не трудоспособен 21-24 дня.