Задача № 93

Больной Ж., 19 лет, студент, жалуется на сердцебиение, колющие боли в прекордиальной области без связи с физической нагрузкой, чувство нехватки воздуха, усиливающееся в горизонтальном положении, тяжесть в правом подреберье, боли и припухлость левого коленного сустава, резкое ограничение движения в нем, повышение температуры тела до 38,5°С. Считает себя больным в течение 20 дней: появились беспричинная слабость, повышение t° до 39°С, боли в горле; выявлена фолликулярная ангина, назначено лечение. Положительный эффект от лечения отметил на 3-й день и самостоятельно прекратил прием препаратов. Через 2 недели вновь усилилась слабость, повысилась t° до 37,9°С, появились боли и припухлость в правом коленном суставе, ограничение его подвижности, колющие боли в области верхушки сердца. Больной возобновил прием препаратов, рекомендованных ранее, но t° сохранялась, появились одышка, ощущение тяжести в правом подреберье.

Объективно: положение ортопноэ, левая нога слегка согнута в колене. Кожа над левым коленным суставом гиперемирована, сустав припухший, горячий на ощупь, пальпация его резко болезненна, движения ограничены. Остальные суставы не изменены. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером до 1,5 см, подвижные, безболезненные, округлые, плотно-эластические. ЧД 24 в мин. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено, незвучные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных и подмышечных областях с обеих сторон. ЧСС 130 в мин. АД 95/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, протодиастолический ритм галопа. Печень на 3 см ниже реберной дуги, болезненна, край слегка закруглен. Селезенка не увеличена. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты - 10,8×10⁹/л; юные -2%, п – 7%, с – 79%, лф – 11%, м – 1%; СОЭ - 28 мм/ч.

2. ЭКГ: ритм трепетания предсердий, ритмированная форма, ЧСС 134 в мин, Атриовентрикулярная блокада I степени, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности.