Задача № 92

Больной П., 18 лет, студент, жалуется на головные боли, головокружение, ноющие непостоянные боли в области верхушки сердца с иррадиацией под левую лопатку. Вышеуказанные жалобы отмечаются с детства после перенесенного гайморита. В последние годы за медицинской помощью не обращался. Во время прохождения медицинского осмотра в военкомате были выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; госпитализирован для дообследования.

Объективно: кожа и видимые слизистые бледные. Отёков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Пульс на лучевых артериях симметричен, малого наполнения. На сонных артериях систолический шум. ЧСС 52 в мин. АД 115/95 мм рт.ст. Верхушечный толчок локализованный, усиленный, резистентный, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Во II межреберье справа определяется систолическое дрожание грудной клетки. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III межреберье, левая соответствует верхушечному толчку. Тоны сердца ясные, ритмичные; I тон на верхушке ослаблен, во II межреберье справа II тон ослаблен, выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л; лейкоциты - 4,4×10⁹/л; э – 1%, п – 3%, с – 68%, лф – 25%, м – 3%; СОЭ 12 мм/час.

2. Общий белок - 80 г/л; альбумины 55%; глобулины 45%: a₁-глобулины – 4%, a₂-глобулины – 8%, b-глобулины – 12%, g-глобулины – 16%.

3. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 52 в мин. Эл. ось сердца отклонена влево, неполная блокада левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности.