Задача № 91

Больной П. 42 лет, плотник, жалуется на головные боли, головокружение, сердцебиение, приступы сжимающих болей за грудиной, иррадиируюших в левую руку, возникающих без видимой причины, приём нитроглицерина оказывает положительный (через 2-5 мин), но кратковременный эффект; затруднение вдоха при быстрой ходьбе, подъеме на 3-й этаж. В детстве – частые ангины, боли в области верхушки сердца и в коленных суставах. С 17 лет за медицинской помощью не обращался. В течение последних 10 лет периодически беспокоили головокружение, головные боли, вышеописанные боли за грудиной. Настоящее ухудшение в течение месяца: головные боли стали постоянными, участились загрудинные боли до 1-2 раз в неделю, снизилась переносимость физической нагрузки.

Объективно: кожа бледная. Отёков нет. ЧД 20 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Усиленная пульсация сонных артерий, кивающие движения головы. Пульс на лучевых артериях скорый, высокий. На бедренных артериях слышен двойной шум. ЧСС 98 в мин. АД 170/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены, I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены. Над аортой выслушивается мягкий убывающий диастолический шум, проводящийся область Боткина-Эрба, лучше выслушивается при наклоне вперёд и глубоком выдохе. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,7×10¹²/л, лейкоциты – 6,0×10⁹/л, э - 3%, п/я - 5%, с/я - 70%, л - 20%, м - 2%. СОЭ – 6 мм/ч.

2. Общий анализ мочи: отн. плотность-1016, белок – нет, лейкоциты – 1-3, эпителий – 1-3 в п/зр., эритроциты, цилиндры – нет.

3. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген 2,0 г/л, холестерин – 4,8 ммоль/л, креатинин – 0,1 ммоль/л, СРБ – отр.

4. ЭКГ (см. ниже).

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности;