Задача № 89

Больная О., 17 лет, студентка, жалуется на колющие боли в области верхушки сердца различной интенсивности и продолжительности, без связи с физической нагрузкой, чувство нехватки воздуха при обычной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, периодически – боли в коленных, голеностопных и плечевых суставах, повышение температуры до 38,7°С. В 15-летнем возрасте лечилась в стационаре по поводу болей и припухлости крупных суставов, которые носили «летучий характер», сопровождались повышением температуры тела до 39,0°С. В последующем наблюдалась и лечилась амбулаторно. Настоящее ухудшение развилось через 3 недели после перенесенной ангины.

Объективно: t° тела 37,8°С. Кожа бледная, на голенях – синюшно-багровые кольцевидные элементы. Отеков нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные и передние шейные лимфоузлы с обеих сторон, безболезненные, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Умеренная болезненность при пальпации коленных суставов, объем движений ограничен из-за болей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. ЧСС 100 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Ритм сердца неправильный, тоны приглушены, I тон на верхушке ослаблен, выслушивается громкий, постоянный систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Язык обложен беловато-желтым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 8×8×6 см.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: гемоглобин - 107 г/л, эритроциты - 4,0×10¹²/л, лейкоциты –9,1×10⁹/л, п/я - 8%, с/я - 70%, лф - 18%, м - 4%, СОЭ - 40 мм/час.

2. Билирубин общий – 19 мкмоль/л (прямой – 4, непрямой – 15), ПТИ – 80%, общий белок – 58 г/л, альбумины – 40%, глобулины – 60%: α₁ – 5%, α₂ – 19%, β – 10%, γ – 26%, СРБ – 7,1 мг/л (N=1-6 мг/л), фибриноген - 6,2 г/л.

3. ЭКГ (см. ниже).

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности;