Задача № 86

Больной З., 18 лет, студент, жалуется на выраженные боли в коленных, голеностопных суставах, припухлость и ограничение подвижности в указанных суставах, недомогание, одышку при умеренной физической нагрузке. В течение 3 нед. отмечает недомогание, повышение t° тела до 37,8°С, одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение; 5 дней назад появились сильные летучие боли в коленных, затем в голеностопных суставах при малейших движениях, с припухлостью и покраснением кожи над суставами. Отмечал кратковременный эффект от приема аспирина. Обратился в связи с усилением слабости и одышки. Около 1 мес. назад перенес ангину, не лечился, продолжал посещать занятия.

Объективно: кожные покровы повышенной влажности, чистые. Отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Коленные, голеностопные суставы припухшие, кожа над ними горячая на ощупь, выраженная болезненность при пальпации и боль при малейших движениях в суставе. Остальные суставы без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные; на верхушке: I тон ослаблен, длительный, дующий систолический шум, проводится в левую подмышечную область. ЧСС 102 в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,0×10¹²/л, лейкоциты - 8,9×10⁹/л, э - 4%, п/я - 5%, с/я - 53%, л - 32%, м - 6%, СОЭ - 22 мм/час.

2. Общий анализ мочи: отн. плотность - 1019, белок, сахар - нет, лейкоциты – 3-4, эритроциты – 1-2, эпителий - 1-2 в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14,6 мкмоль/л, прямой - 3,3, непрямой - 11,3), креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,18 ммоль/л, АЛТ - 0,24 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л.

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности;