Задача № 85

Больная Х., 62 лет, пенсионер, жалуется на умеренные боли в II-V проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, лучезапястных, голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при движениях, ограничение объема движений, скованность в указанных суставах утром до 6-8 ч., судороги, парестезии верхних конечностей, общую слабость, недомогание. Больна 10 лет: появились боли в проксимальных межфаланговых суставах кистей при движениях, утренняя скованность в течение 30 мин., ограничение подвижности; в течение следующих 5 лет в процесс вовлеклись лучезапястные, голеностопные суставы, длительность утренней скованности увеличилась до 1 часа; около 2 лет назад появились слабость, недомогание, периодическое повышение t° тела до 37,8°С, боли в ногтевых фалангах пальцев кистей. В течение последнего года похудела на 15 кг. В течение последнего месяца усилились боли в суставах, увеличилась длительность утренней скованности, ухудшилось общее самочувствие.

Объективно: пониженного питания. Кожа бледная, livedo reticularis на латеральной по-верхности бедер, инфаркты кожи в области ногтевых пластинок. На разгибательной стороне локтевых суставов – округлые плотные безболезненные образования, d=1-3 см. Пальпиру-ются передние и задние шейные, подмышечные лимфоузлы справа и слева, d=1-2 см, оваль-ные, безболезненные, эластичные, не спаянные с кожей. Атрофия мышц тыльных поверх-ностей кистей. Лучезапястные, II-V проксимальные межфаланговые суставы увеличены в объеме, припухлость мягких тканей, болезненность при пальпации. Голеностопные суставы увеличены в объеме, кожа над ними не изменена. Объем активных движений в суставах ограничен из-за болезненности. По внутренним органам – без патологии.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты - 10,4×10⁹/л, э - 7%, п/я - 6%, с/я - 40%, л - 40%, м - 7%, СОЭ - 52 мм/час.

2. Рентгенография кистей (см. ниже).

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности;

Рентгенограмма кистей прилагается.