Задача № 82

Больная Ю., 50 лет, домохозяйка, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли в локтевых, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, усиливающиеся при движениях, утреннюю скованность в указанных суставах до 12 часов, похудание. Больна 9 лет: постепенно появились боли во II-III пястно-фаланговых суставах во вторую половину ночи, припухлость, утренняя скованность до 1 часа. Постепенно в процесс вовлеклись проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей, снизилась масса тела, эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 37,8°С. Периодически принимает диклофенак с хорошим эффектом. В течение последнего месяца появились боли в локтевых суставах, увеличились припухлость суставов и длительность утренней скованности.

Объективно: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. На разгибательной стороне локтевых суставов - округлые плотные образования диаметром 1-2 см, при пальпации безболезненные. II-IV пястно-фаланговые и II-III дистальные межфаланговые суставы увеличены в объеме, припухлость мягких тканей, пальпация болезненна. Переразгибание в II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, болезненность их при пальпации. Объем активных движений в указанных суставах снижен. По внутренним органам – без патологии. АД 110/60 мм рт.ст. ЧСС 80 в минуту.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: гемоглобин - 68 г/л, эритроциты - 2,85 ×10¹²/л, ЦП - 0,83, лейкоциты - 11,8×10⁹ /л, э - 11%, п/я - 5%, с/я - 30%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 58 мм/ч.

2. РФ +, фибриноген - 6,5 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α₁ – 6%, α₂ – 15%, β – 19%, γ – 28%, СРБ – 7,6 мг/л (N=1-6 мг/л).

3. Общий анализ мочи: отн. плотность - 1014, белок – 0,132 г/л, лейкоциты – 6-8, эритроциты – 3-4, эпителий 2-3 в п.зр, цилиндры гиалиновые 1-2 в п.зр.

4. Рентгенограмма кистей (см. ниже).

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности;

Рентгенограмма кистей прилагается.