Задача № 83

Больная Э., 16 лет, учащаяся, жалуется на выраженные боли в коленных и локтевых суставах, одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость. Месяц назад перенесла ангину. Настоящее ухудшение в течение 3 дней: повышение t° тела до 38,2°С, непостоянные сильные боли в обоих коленных и голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при физических нагрузках, значительное ограничение движений в указанных суставах вследствие болей. В первый день отмечала припухлость правого, во второй – левого коленного суставов. В связи с усилением слабости и одышки обратилась за помощью.

Объективно: На боковых поверхностях туловища единичные бледно-розовые кольцевидные высыпания, не возвышающиеся над поверхностью кожи, бледнеющие при надавливании. Отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычного цвета и температуры; пальпация суставов безболезненна, состояние суставных концов правильное, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные, шумов при движении нет. Перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в мин. АД 110/60 мм. рт.ст. ЧСС 98 в мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, на верхушке I тон ослаблен, мягкий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: гемоглобин - 122 г/л, эритроциты - 4,2 ×10¹²/л, ЦП - 0,95, лейкоциты - 9,0×10⁹/л, э - 5%, п/я - 6%, с/я - 49%, л - 32%, м - 8%, СОЭ - 25 мм/час.

2. Общий анализ мочи: отн. плотность - 1019, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 3-4, эритроциты – 1-2, эпителий - 1-2 в п.зр.

3. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 18,7 мкмоль/л (прямой - 5,2, непрямой - 13,5), креатинин - 0,01 ммоль/л, АСТ - 0,22 ммоль/л, АЛТ - 0,28 ммоль/л, общий белок - 82 г/л, СРБ ++.

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности;