Задача № 88

Больная В., 25 лет, учитель, предъявляет с жалобы на затруднение вдоха при ходьбе, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С, сердцебиение, слабость. Два года назад, после ангины, возникли колющие боли в области верхушки сердца без связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности; появились летучие боли в коленных и плечевых суставах. За медицинской помощью не обращалась. Ухудшение 3 недели, лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ (принимала парацетамол). Несмотря на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель, колебания температуры в течение суток.

Объективно: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика носа, цианотический румянец. Отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - 2 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, трехчленный ритм, на верхушке сердца – хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины – акцент II тона, над мечевидным отростком – ослабление I тона. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову 9´8´7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

7. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×10¹²/л, лейкоциты –12,1×10⁹/л, э - 3%, п/я - 8%, с/я - 53%, лф - 30%, м - 6%, СОЭ - 37 мм/час.

8. Общий анализ мочи: отн. плотность - 1019, белок – нет, лейкоциты – 3-4, эпителий - 1-2 в поле зрения.

9. Фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 57 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α₁ – 6%, α₂ – 14%, β – 18%, γ – 28%, СРБ – 7,5 мг/л (N=1-6 мг/л).

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

6. проведите экспертизу трудоспособности.