Задача № 80

Больная М, 68 лет, пенсионер, работает вахтёром.

Жалобы: на кашель, периодический, возникает в покое и при перемене положения тела;

мокроту, отходящую в небольшом количестве, без запаха, желтого цвета; одышку при физической нагрузке (подъём на второй этаж), проходит в покое; головную боль диффузного характера, преимущественно по утрам, изжогу при наклонах, умеренную общую слабость.

Впервые заболела в 59 лет, осенью, когда начался приступообразный кашель, иногда с отделением мокроты, за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно купировала приступы таблетками эуфиллина, принимала отхаркивающие грудные сборы. Связывает своё заболевание с переохлаждением. Приступы кашля повторялись с усилением весной, либо осенью с увеличением количества отделяемой мокроты, изменением её цвета. В 60 лет обратилась к участковому врачу. Прошла курс лечения по поводу обострения хронического бронхита (антибиотики, эреспал, отхаркивающий сбор, массаж, дыхательная гимнастика). С этого времени периодически (1-2 раза в год) отмечает обострения. За последний год усилился кашель, с мокротой жёлтого цвета при обострении, появилась одышка при физической нагрузке. Последнее обострение в течение недели, связывает с охлаждением.

Артериальная гипертензия много лет, максимальное давление: 180/90 мм рт. ст, адаптирована к 140/90 мм рт. ст. Постоянно принимает эналаприл 5мг и конкор 5 мг в день под контролём АД. Изжога много лет, не обследовалась. Родилась в г. Кемерово. Образование среднее. Работала контролёром на железнодорожном переезде, на пенсии с 55 лет, с этого времени работает вахтером в общежитии. Живёт в КГТ с соседкой по комнате. Курит 40 лет по 10 сигарет в день. В 66 лет оперирована по поводу пупочной грыжи. Аллергологический анамнез не отягощён. Наследственность: мать умерла в 86 лет. Отца не помнит, наследственных заболеваний у родителей не отмечает. Старшая сестра страдает АГ много лет, младший брат умер от рака желудка. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Гиперстеник. Вес 75 кг, рост 168 см. Температура тела 37,5⁰ С. Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности. Тургор несколько снижен. В области пупка послеоперационный рубец. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отёков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос затруднено. Голос осиплый. ЧД 20 в мин. При сравнительной перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации везикулярное дыхание, диффузно ослабленное с удлинённым выдохом, рассеянные сухие хрипы. Пульс 80 уд в мин, ритмичный, среднего наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Границы относительной тупости сердца: правая – 0,5 см, вправо от правого края грудины, верхняя – III межреберье, левая – по среднеключичной линии. Во всех точках выслушивается 2 тона, ритм правильный, чсс 80 в мин, соотношение тонов и пауз сохранено. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубная формула нарушена. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.

ФВД (спирограмма) за предыдущий год: ОФВ1 70%, ОФВ1 после пробы 78%

ОАК: СОЭ 15 мм/ч Hb 146г/л, эритроциты 4,4 х10¹² /л, лейкоциты 9х10⁹/л, э –4%, п/я 5%, с 64%, л 19%, м 8%.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Сердце умеренно расширено влево.

ЭКГ: ритм синусовый, 87 уд в мин, признаки гипертрофии ЛЖ, дисметаболические изменения миокарда.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза. 5. Тактика ведения и лечения данного больного.

6. Оцените антигипертензивную терапию, проведите коррекцию.

7. Проведите экспертизу трудоспособности.

8. Какой документ необходимо оформить больному в день обращения в поликлинику .