Задача № 79

Больной Т.75 лет, пенсионер.Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, кашель по утрам со скудной без запаха серой мокротой до 50 мл в сутки, субфебрильную температуру, слабость, снижение массы тела на 4 кг за последние 2 месяца.Кашель в течение 50 лет. В течение последних двух лет повторные пневмонии правосторонней локализации. Лечился в пульмонологическом отделении ГБ. Ухудшение самочувствия последние два месяца (субфебрильная температура до 38⁰, боли в левой половине грудной клетки при ходьбе, усиление одышки, слабость). Лечился в стационаре с диагнозом: хронический гнойный обструктивный бронхит, обострение, без положительной динамики. В 64 года перенес инфаркт миокарда. Наблюдается в поликлинике с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II, ПИКС, экстрасистолия, НК IIА. Принимает кордарон, энап, кардикет. В 72 года –рак гортани. Лучевая терапия. Наблюдается в онкодиспансере. В 17 лет перенес инфильтративный туберкулез легких. Наблюдается в тубдиспансере в VII группе учета. Курит в течении 50 лет по 20 папирос в день. Объективно: При осмотре: состояние тяжелое. Астеник. Рост 175 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы бледно-серого цвета, цианоз губ, видимые слизистые розовые, субиктеричность склер, подкожно-жировой слой развит слабо. Пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При сравнительной перкуссии легких справа по лопаточной линии от VIII ребра и ниже укорочение перкуторного звука. Над остальными отделами грудной клетки коробочный звук. Дыхание ослабленное по всем легочным полям, единичные свистящие сухие хрипы. В области притупления – дыхание не выслушивается. ЧД 20 в мин. Границы сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, левая по срединно- ключичной линии. Тоны резко приглушены, ЧСС – 76 в мин, АД 130/80 рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Определяется край печени, безболезненный, закруглен. Размеры печени по Курлову: 10-8-7 см. Селезенка не пальпируется.

Результаты дополнительных исследований: СОЭ –53 мм/час, лейкоциты 5,0Х10 г/л, гемоглобин 130 г/л. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без инфильтративных изменений, деформация легочного рисунка за счет пневмосклероза, в верхних долях обеих легких кальцинаты, множественные буллы, корни уплотнены, неструктурны, синусы облитерированы. Томограмма: трахея и бронхи проходимы. От ФБС категорически отказался.

ЭКГ: синусовый ритм, 87 в мин, признаки перегрузки правого предсердия.

ЭХО-КГ: умеренная легочная гипертензия. Гидроперикард. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ. Склероз аорты и аортального клапана. Вегетации не лоцируются.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени. Признаки повышения давления в системе НПВ. Селезенка без особенностей. Гидроторакс справа.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

5. Составьте диагностический алгоритм лихорадки неясного генеза у больного..

6. Тактика ведения и лечения данного больного.