Задача №75

Больная К., 52 лет, бухгалтер, образование высшее экономическое.

Жалобы на периодическую боль в правом подреберье ноющего характера, с иррадиацией в правую лопатку, в область верхушки сердца с локализацией в одной точке, усиливающуюся при физической нагрузке, работе в наклон, глубоком дыхании. Боль появляется после приема жирной пищи, жареных яиц, холодной газированной воды, пива; боль сопровождается тошнотой, отрыжкой, иногда рвотой, уменьшается при приеме но-шпы, эспумизана; вздутие живота; запоры; кожный зуд ладоней; стоп; повышение температуры тела до 37,8 С.

Считает себя больной в течение 3-х лет, когда впервые стала появляться боль в правом подреберье, области сердца, периодическая рвота, вздутие живота. В течение последних 3-х дней боли стали сопровождаться повышением температуры, что и заставило больную обратиться к врачу. Не курит, алкоголь принимает в небольших количествах.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Вес 123 кг, рост 168 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно- желтого цвета, расчесы на ладонях. Склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 78 в мин. АД 125/80 мм. рт. ст. Живот вздут, болезненный в правом подреберье, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*6 см. Положительный симптом Мерфи.

1. Общий анализ крови: эр. - 3,5*10/л; лейкоциты – 15,3*10/л; Hb – 124 г/л; СОЭ – 21 мм/ч; э – 0, п – 9, с – 64, л – 18, м – 9.
2. Биохимический анализ крови: билирубин общий 60,6 мкмоль/л, прямой билирубин 54,4 мкмоль/л, непрямой – 6,2 мкмоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, белок – 78 г/л, сахар 4,5 ммоль/л;
3. Общий анализ мочи: билирубин – положительный;
4. УЗИ печени и желчевыводящих путей: желчный пузырь – стенки утолщены, уплотнены (4 мм), холедох – 6 мм, множество мелких конкрементов в желчном пузыре, холедохе.
5. Электрокардиограмма: отрицательный зубец Р в правых грудных и в III стандартном отведении, в остальном без особенностей.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его. Объясните механизм

появления болей в области сердца.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза.

Что предположительно можно увидеть на холецистографии?

5. Тактика ведения и лечения данного больного.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Какой документ необходимо оформить лечащему врачу

8. Определите прогноз для жизни и трудовой деятельности;