Задача №74

Больной К, 47 лет, сварщик, образование среднее специальное.Поступил в приемное отделение городской больницы по СП с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5 – 38,0˚, кашель с небольшим количеством мокроты, снижение веса на 15 кг за последние 6 месяцев, постоянные ноющие боли в эпигастральной области, разлитые, слабой интенсивности, запоры, вздутие живота, 3 дня назад был "черный" стул.

Считает себя больным в течение 4 дней, когда появилась слабость, тошнота, повышение температуры. В анамнезе туберкулез 15 лет назад, хронический гастрит. Курит с 17 лет 2 пачки сигарет в день, последний месяц выкуривает по 5-6 сигарет в день, алкоголь принимает редко.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы в верхне-задних отделах правого легкого с притуплением перкуторного звука. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 98 в мин. АД 100/80 мм. рт. ст. Живот вздут, болезненный в эпигастральной, подвздошных областях, печень пропальпировать не удалось из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

1. Общий анализ крови: эр. – 2,5*10/л; лейкоциты – 15,3*10/л; Hb – 84 г/л; СОЭ – 55 мм/ч; э – 0, п – 9, с – 64, л – 18, м – 9.
2. Биохимический анализ крови: билирубин общий 20,5 мкмоль/л, прямой билирубин 15,4 мкмоль/л, непрямой – 5,1 мкмоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, белок – 58 г/л, сахар 4,5 ммоль/л;
3. Общий анализ мочи: без патологии
4. ФГДС – по малой кривизне желудка определяется глубокий язвенный дефект (3,5 см в диаметре), края "изъедены", подрыты, дефект прикрыт сгустком крови – взята биопсия ( атипичные клетки не найдены), слизистая желудка отечна, гиперемирована, при контакте легко кровоточит, в двенадцатиперстной кишке - гиперемия, отек слизистой.
5. Рентгенография ОГК: в верхней доле правого легкого определяются тени с нечеткими контурами более 1,5 см в диаметре, на фоне теней определяются участки просветления.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза.

Что предположительно можно увидеть на рентгенограмме желудка.

Оцените данные ФГДС.

5. Тактика ведения и лечения данного больного.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Какой документ необходимо оформить лечащему врачу

8. Определите прогноз для жизни и трудовой деятельности