Задача № 73

Пациент К, 32 лет, педагог, жалуется на застревание пищи в средней части грудной клетки, отрыжку после обильного ужина, срыгивание только что съеденной пищей (не кислой), изжогу.
Болен в течение 6 месяцев, в начале отметил затружнение глотания при приеме холодных напитков, затем стали трудно проходить хлеб, мясо, овощи; приходилось запивать эту ищу большим количеством жидкости. Последние 2 месяца стало трудно глотать жидкую пищу, жидкости, особенно холодные. Со слов жены, по ночам пациент издает «булькающие» звуки и порой будит ее своим кашлем. Боли в груди отсутствуют, изжогу снимает приемом омепразола. За 6 месяцев болезни потерял 4,5кг.
Объективно: Нормального питания. Кожа обычной окраски, чистая. Слиистая полости рта без видимых налетов, обычной окраски, запах изо рта отсутствует. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные. Границы сердца: правая – правый край грудины, верхняя-II межреберье слева, левая – левая средне-ключичная линия. АД 120/80 мм рт ст. Живот активен в дыхании, в эпигастрии умеренно чувствителен. Печень по 5краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-8-5см. Пузырные с-мы отрицательные. Отделы кишечника не пальпируются, селезенка пальпаторно не определяется.
Результаты обследования:

ОАК: Эр-3,2*10¹²/л, Л-8,8*10⁹/л, Нв-118г/л, СОЭ-12 мм/ч, формула: Э-1, П/я-0, С/я-69, Л-22, М-8.
БХ: общий белок-60г/л, альбумин 48%, глюкоза-5,3ммоль/л, билирубин – 20,0 мкмоль/л, прямой-4,7мкмоль/л, непрямой-15,3мкмоль/л, амилаза-12г/л час.
ОАМ: без особенностей
Копрограмма: без особенностей.
Rg-скопия и графия пищевода (П): при заполнении П бариевой взвесью определяется расширение и искривление П в средней и верхней трети. Дистальный отдел сужен с четкими, ровными контурами. В суженной части прослеживаются две тонкие складки слизистой. Барий поступает в желудок через 5 минут от начала исследования., периодически небольшими порциями. Газовый пузырь желудка отсутствует.
ФЭГДС: дистальный отдел пищевода сужен, остальные – расширены. Складки слизистой прослеживаются на всем протяжении, сглажены. Фиброскоп проведен в желудок, где определяется неизмененная слизистая. При раздувании желудка воздухом ригидности стенок не выявлено.

Пищеводная монометрия: давление в области нижнего пищеводного сфинктера 56мм рт ст (норма 35мм рт ст)), расслабление его не полное, определяются низкоамплитудные синхронные ретроградные волны после каждого глотка воды.
Вопросы:
1. Выделите, определите ведущий (ведущие). Каков, по вашему мнению, механизм ночного кашля?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд, проведите дифференциальную диагностику.

3. Оцените данные лабораторных и инструментальных исследований.

4. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

5. Составьте план лечения.
6. Определите трудоспособность и дальнейшую тактику врача.

Ответы к задаче № 73

Пациент К, 32 лет

1. Синдромы:

– дисфагии (вначале парадоксальной, затем истинной)

- регургитации (содержимого пищевода)

- диспептический (изжога)

- снижение массы тела

- бронхитический (ночной кашель)

Ведущие:

- дисфагии и регургитации

Ночной кашель обусловлен рефлюксом содержимого пищевода в глотку, затем в результате микроасфиксии попадание в дыхательные пути и раздражение бронхиальных рецепторов.

2. Дифференциально-диагностический ряд:

а. ахалазия пищевода

б. ГЭРБ (стриктура дистальных отделов)

в. рак пищевода

Рак пищевода: признаком настораживающим является похудание за последние 6 месяцев. Против-наличие рельефа слизистой (нормальные складки) в суженном отделе пищевода, ровные контуры этого отдела.

ГЭРБ: за- наличие дисфагии, диспепсии, бронхитического синдрома. Против- результаты пищеводной манометрии (при ГЭРБ давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается)

Ахалазия: за- клинические признаки: дисфагия (парадоксальная особенно), регургитация, расширение пищевода при Rg-исследовании, повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере.

3. Анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (28.8г/л), рентгенологпчески сужение дистального отдела, расширение и извитость в верхней трети пищевода и средней трети пищевода, наличие рельефа слизистой в суженном участке пищевода – признаки ахалазии.
ФГДС: сужение дистального отдела, через который проходит Фиброскоп, расширение вышележащих отделов.
Пищеводная манометрия – повышние давления в НПС, ретроградные волны после каждого глотка воды.
Все эти признаки характерны для ахалазии.

4. Ахалазия кардии, 111 стадия. Гипомоторная дискинезия грудного отдела пищевода.

111ст – поскольку есть стабильное расширение средней и верхней трети и сужение нижней трети.

5. План лечения:

а. Прокинетики – гонатон 50мг-3р/д

б. Кардиомиодилятация

в. Кардиомиотомия

г. Введение ботулотксина в НПС.

6. На время лечения больной не трудоспособен. Дальнейшая трудоспособность определяется результатами лечения. Больной подлежит диспансерному наблюдению, оценивается динамика процесса в суженном участке (регресс или прогресс соединительной ткани), степень супрастенотического расширения и сроки эвакуации пищи из пищевода.