Задача № 72

Пациентка Н., 58 лет инженер проектно-сметного отдела строительной фирмы предъявляет жалобы на умеренные тупые боли в правом подреберье после обильной жирной и жареной пищи, на фоне которых периодически возникают приступы интенсивных болей, иррадиирующие в правую подлопаточную область и правое надплечье. Приступы раньше снимались двумя таблетками но-шпы, однако в последние два месяца таблетки не помогали, вызвала бригаду скорой помощи, приступы купировались в/м инъекцией платифиллина и папаверина. Последний приступ возник 3 дня назад после погрешности в питании, впервые сопровождался потемнением мочи и желтушностью слизистых. Со вчерашнего дня отмечает повышение температуры тела до 39,8-40*с с ознобом, усиление боли и желтухи на высоте температуры, температура через 3,5-4 часа снизилась до субфебрильной, что сопровождалось проливной потливостью. Сегодня вновь температура повысилась до 38,8*С за час, повышение сопровождалось ознобом. Вызвала бригаду скорой помои, доставлена в приемное отделение ГКБ№ 3.
Объективно: Состояние ближе к тяжелому. Кожа и слизистые желтые. Язык густо обложен серо-желтым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные 58 в мин, АД 120/70 мм рт ст. Живот болезненный в правом подреберье и правом мезогастрии. Здесь же определяется мышечная защита, с-м Щеткина-Блюмберга сомнителен. Печень: нижний край выступает на 3-4 см из-под реберья, поверхность ровная, гладко-эластичная, край ровный. При пальпации печень болезненна. Положительный симптомы Керра, Мерфи. Отмечается болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена. В остальном без особенностей.

Результаты обследования:

ОАК: Эр-3,7*10¹²/л, Нв 127г/л, Л-15,5 *10⁹/л. Формула: Э-1%, П/я-12, С/я 60, Л-20%, М-7%.
ОАМ: цвет пива, уд вес-1025, Л-ед, Эр-отс., Желчные пигменты ++
Копрограмма: нейтральные жиры – ед, измененные мышечные волокна – ед, мыла жирных кислот – большое кол-во, жирные кислоты – большое кол-во.
БХ: общий белок-65г/л, общий билирубин-82 мкмоль/л, прямой билирубин-67мкмоль/л, непрямой билирубин-15мкмоль/л, АЛТ-94ме/л (норма 7-41ме/л), АСТ – 73ме/л (норма 10-38ме/л), ЩФ – 711 ме/л, амилаза крови 21г/л/ч.
УЗИ ОБП: желчный пузырь увеличен в размерах, стенка 4 мм. На отдельных участках до 6 мм. Содержимое желчного пузыря – замазкообразная желчь, не исключается наличие мелких конкрементов. Гепатикохоледох и головка ПЖЖ четко не дифференцируются, тело и хвост ПЖЖ нормальных размеров и структуры.
Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущие.
2. Поражение каких органов и систем можно предположить у больной? Поражение какого органа или системы наиболее вероятно?
3. Составьте дифференциально-диагностический ряд, проведите дифференциальную диагностику, укажите исследования, которые необходимо провести, какие результаты вы ожидаете получить?
4. Сформулируйте диагноз, обоснуйте осложнения основного заболевания.
5. Составьте план лечения.
6. Дальнейшая врачебная тактика, оценка трудоспособности.

Ответ к задаче №72

Пациентка Н, 58 лет.
1. Синдромы:
- болевой (от тупых до желчной колики)

- желтухи
- лихорадки
- гепатомегалии
2. - Желчевыводящие пути
- Головка ПЖЖ
- Печень

Наиболее вероятно поражение желчевыводящих путей. Наличие тупых болей после погрешностей в еде, желчной колики, желтухи, появившейся после болевого приступа, характерного для ЖКБ, возможно осложненной калькулезным холециститом.

3. Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, острый холангит. Острый описторхоз, холангитическая форма.
ЖКБ – наличие в анамнезе желчной колики, снимавшейся спазмолитиками, болевой желтухи, данных УЗИ (не исключается наличие мелких конкрементов).
Для паразитарного холангита не характерны типичные признаки желчной колики, отсутствует аллергический компонент (сыпи, бронхообструкция, эозинофилия), нет указаний на употребление в пищу речной и озерной рыбы.

Для уточнения необходимо повторное УЗИ на аппарате с высокой разрешающей способностью. Наиболее вероятно наличие конкремента в желчном пузыре, холедохолитиаз, расширение общего желчного протока более 7 мм. При недостаточной информации – осмотр дуоденального сосочка.

4. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в фазе обострения. Холедохолитиаз. Острый холангит.

Острый холангит поставлен на основании типичной клинической картины, триады Шарко (характерной лихорадки с быстрым падением температуры, сопровождающейся ознобом, усилением на высоте температуры желтухи и боли, и быстрым спадом температуры с проливной потливостью.)

5. При наличие холедохолитиаза – эндоскопия, удаление конкрементов, при необходимости рассечение папиллы.

Назначение спазмолитиков, в первую очередь хорошо расслабляющих сфинктер Одди (Бускопан, мебеверин).
Антибактериальная терапия. Проводится по принципам септического заболевания: не менее 2-х антибиотиков бактерицидного действия в достаточной дозе: цефалоспорины 111-1V поколения (цефотаксим 6-12г/сут, цефепим 2-4 г/сут)+ фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,4-1,2г/сут) курс 14 суток.

При недостаточном эффекте антибиотики резерва: сульперазон, карбопенемы и левофлоксацин.