Задача № 70

Больной К., 38 лет, преподаватель начальной школы обратился с жалобами на кашицеобразный стул, временами жидкий пенистый до 6-7 раз в сутки, обильный, зловонный. Похудел за последний год на 9 кг. Отмечает нарастающую слабость, снижение работоспособности, периодически головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Отмечает боли в костях и суставах, которые стали настолько выраженными, что больному трудно передвигаться.

С детских лет неустойчивый стул с тенденцией к поносам и кашицеобразному стулу 2-3 раза в сутки особенно после употребления в пищу хлеба, выпечки, некоторых каш.

Обследовался в стационаре. Диагностирован хронический панкреатит, лечился ферментами и спазмолитиками, которые оказывали кратковременный эффект. Принимал антидиарейные: смекта, имодиум, препараты кальция, альмагель – эффекта не отмечает. При росте 175см масса тела 58кг. Боли в костях беспокоят около 10 лет. В последние 2 года стал ощущать боли в суставах.
Ухудшение в последний год, когда постепенно возросла частота стула, особенно жидкого, стала нарастать слабость, боли в костях и суставах, снижение массы тела.

Объективно: пониженного Питания, кожа бледная сухая, шелушится, пигментирована в местах сгибания. Чувствительность нижних конечностей нарушена по типу «носков». Язык умеренно обложен сероватым налетом. Сосочки языка сглажены, в углах рта трещины. Положительный симптом «мышечного валика». Живот подвздут, безболезненный во всех отделах. Пальпируется сигма в виде плотного тяжа, смещаемая, не урчит. Другие отделы кишечника пальпировать не удается. Печень нормальных размеров у края реберной дуги. селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Лабораторные данные:

ОАК: Эритроциты – 3,6*10¹²/л, Гемоглобин – 92г/л, Лейкоциты 10,0 *10⁹/л, эозинофилы -2, палочкоядерные н.-4, сегментоядерные н. – 64, лимфоциты - 22,моноциты – 8.

Биохимическое исследование: общий белок - 60 г/л, альбумин - 26,0 г/л, глюкоза -3,0ммоль/л, холестерин - 3,0, сыв Fe – 10, Na – 135 ммоль/л, Cl – 95ммоль/л, Ca – 1,32ммоль/л, Mg – 0,45ммоль/л.

Копрограмма: утренняя порция 450г, консистенция жидкой каши, нейтральный жир +++, жирные кислоты +++, Мыла жирных кислот +++.
Рентгенограмма обеих голеней и бедер – остеопороз.
ФЭГДС: в двенадцатиперстной кишке сглаженный рельеф слизистой. Кишка неравномерно расширена. Из дистальных отделов ДПК взята биопсия.
Вопросы:

1. Выделите синдромы определите ведущий (ведущие)
2. Чем обусловлены боли в костях? Какие подтверждения причины можно найти при объективном исследовании?
3. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
4. Какие методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза? Какие изменения возможны при гистологическом исследовании?
5. Укажите наиболее вероятный диагноз, обоснуйте его.
6. Составьте программу лечения.
7. Рекомендации больному, трудоспособность.

Ответ к задаче № 70 больной К., 38 лет.

1. Синдромы:

- кишечной диспепсии с периодическими поносами и нарушением всасывания

- похудание

- боли в костях и суставах

- анемический синдром

- астенический

2. Боли в костях обусловлены гипокальциемией. Об этом свидетельствует симптом «мышечного валика»

3. Целиакия (Спру), болезнь Уиппла, болезнь Крона, Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.

4. Выявление антител к глютену; снижение или исчезновение ворсинок при гистологическом исследовании биоптата, улучшение состояния на аглютеновой диете.

5. Глютеновая энтеропатия (Целиакия, Спру) средней степени тяжести.

Обоснование диагноза: длительный анамнез (с детства), отсутствие указаний на кишечную инфекцию, выраженные признаки мальабсорбции, значительная стеаторея, прогрессирующее ухудшение состояния, связь симптомов с пищей позволяют заподозрить у больного глютеновую энтеропатию

Критерии диагноза: 1.наличие мальабсорбции

2. уменьшение или исчезновение ворсинок дистального отдела ДПК и тонкой кишки (морфологически)

3. Наличие циркулирующих антител к глютену.

4. Отчетливое клинико-морфологическое улучшение на аглютеновой диете.

6. Аглютеновая диета (исключается рожь, ячмень, пшеница, овес). Разрешается рис, кукуруза, картофель, овощи-фрукты, продукты животного происхождения. Аглютеновая диета является пожизненной. Заместительная терапия: препараты железа, витамин В12, глюконат кальция, витамин D, ферменты (Креон, Микразим).

7. Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Прогноз при этом может быть хорошим.