Задача № 65

Вызов участкового врача на дом. Больной И., 24 лет, рабочей профессии, жалуется на резко выраженную одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, резкую слабость, постоянную тупую боль в области сердца. Начало заболевания больной связывает с перенесенной респираторной инфекцией: через 1 неделю после инфекции возникла быстро прогрес­сирующая одышка, а еще через 1 неделю больной не смог из-за этого спать в горизонтальном поло­жении. Ранее ничем не болел. В настоящее время находится в очередном отпуске.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение ортопное. Акроцианоз, отеки нижних конечно­стей до нижней трети голени. Число дыханий 28 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, выслуши­ваются мелкопузырчатые влажные хрипы в подлопаточных областях. Пульс слабого наполнения, 110 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая до правой средне-ключичной линии, верхняя в пределах нормы, левая до передней аксиллярной линии. Тоны сердца глухие. Живот не увеличен. Пальпируется край болезненной печени на 3 см ниже реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14x12x10 см.

При лабораторных и инструментальных исследованиях, проведенных на дому, выявлены сле­дующие данные: клинический анализ крови: СОЭ 6 мм/ч, НЬ 145 г/л, лейк. 5,4x10⁹/л. ЭКГ: Синусовая тахикардия, уплощение волны Т во всех отведениях.

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обоснуйте диагноз.

5. Ваша дальнейшая тактика ведения больного.

6. Общие принципы лечения.

7. Проведите экспертизу трудоспособности.

8. Санаторно-курортное лечение.

Ответы к задаче № 65

Больной И., 24 лет

1. Синдром поражения миокарда: кардиомегалия, глухость тонов сердца, признаки остро раз­вившейся лево- и правожелудочковой недостаточности, на ЭКГ - диффузные изменения миокарда без признаков перегрузки отделов сердца (нивелирование перегрузки правых и левых отделов).

2. Экссудативный перикардит, алкогольное поражение сердца.

3. Острый вирусный диффузный миокардит ХСН II-Б, ФК-III с приступами сердечной астмы.

4. В пользу этого диагноза свидетельствуют анамнестические данные: начало заболевания сра­зу после респираторной инфекции, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, значитель­ное увеличение размеров сердца, глухость тонов, выраженные диффузные изменения миокарда на ЭКГ, отсутствие изменений по данным анализа крови.

5. Показана экстренная госпитализация в стационар.

6. Строгий постельный режим. Диета, богатая калием и витаминами, ограничение жидкости. Периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ, мочегонные, витамины, анаболические средст­ва, средства, улучшающие реологические свойства крови, НПВП. Учитывая вирусную этиологию миокардита, назначение кортикостероидных гормонов спорно.

7. Временно нетрудоспособен: листок нетрудоспособности на 6-8 недель с трудоустройством через КЭК на 2 мес. на облегченный труд. При прогрессировании сердечной недостаточности, фор­мировании дилятационной кардиомиопатии - неблагоприятный медицинский и трудовой прогноз, рекомендовано направление на МСЭ для определения группы инвалидности.

8. При благоприятном исходе (отсутствие ХСН, нарушений ритма и проводимости) через 6-8 мес. после выздоровления возможно санаторно-курортное лечение в местном кардиологическом са­натории.