АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Болеет в течение 2 - х месяцев

Болеет в течение 2 - х месяцев. Заболевание развивалось постепенно, нарастала слабость, потеря аппетита, похудание. В течение последних 2-х недель беспокоят колющие боли в правом боку, которые возникают при кашле и глубоком вдохе, усилилась одышка.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: 4 года назад перенесла оперативное вмешательство по поводу опухоли в малом тазу. Наблюдалась у онколога. Последний визит к онкологу около 1 года, без отрицательной динамики.

ОБ–но:Общее состояние больной средней степени тяжести. Лицо бледное с сероватым оттенком. Питание понижено. ЧД – 28 в минуту. Отмечается притупление перкуторного звука слева, начиная с 5 ребра. В зоне притупления отсутствует голосовое дрожание, дыхание не прослушивается. Относительная сердечная тупость смещена влево на 4 см. от среднеключичной линии. Тоны приглушены, аритмичные 90 ударов в минуту. АД 130/80мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Проведена пункция плевральной полости. Удалено 1,5 геморрагического экссудата.

Дополнительные методы обследования:Анализ плевральной жидкости:

удельный вес: 1020, белок – 4%, проба Ривальта (+). БК – не обн. Эритроциты – значительное количество, лейкоциты – много. Формула: э – 1, П – 6, С – 70, Л – 15, М – 6

ОАКрови:СОЭ –35 мм. в час, Нв – 100г/л, Л – 8,4х10⁹

э – 1%, П – 1%, С – 58%, Л – 23%, М – 10%

Вопросы:

1. Выделите и расшифруйте синдромы. Определите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Определите план дообследования.

5. Назначьте медикаментозную терапию.

6. Проведите экспертизу трудоспособности пациента.

Ответ к задаче № 66

1. Синдромы:

-синдром скопления жидкости в плевральной полости слева; притупление перкуторного звука с 5 ребра и ниже слева, отсутствие голосового дрожания там же, дыхание не прослушивается, смещение органов средостения вправо, смещение органов средостения, по анализу плевральной жидкости (удалено 1, 5 л геморрагической жидкости)

- экссудат, так как положительная проба Ривальта, высокий удельный вес и белок.

-дыхательной недостаточности: одышка в покое, усиливается при дыхании, кашле, ЧД – 28 в минуту

-раздражения плевры: боль в грудной клетке слева, связанная с дыханием, кашлем

-астенический: прогрессирующее похудание, потеря аппетита

-анемический; гемоглобин – 100

-воспаления –ускорения СОЭ до 35.

Ведущий синдром: Синдром скопления жидкости в плевральной полости слева

2. Диагноз: Экссудативный плеврит слева, вероятно метастатического характера. ДН3ст. Хроническая анемия неясного генеза средней степени тяжести. Наличие метастазов требует уточнения.

3. Дифференциальный диагноз плеврита различной этиологии: пневмония, туберкулезное поражение, ТЭЛА, центрального рака.

4. Общий анализ крови, общий анализ мокроты трижды, посев мокроты, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КЩС, пульсоксиметрия, ЭКГ, ФБС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, консультация гинеколога, исследование сывороточного железа, консультация онколога

5. Антибактериальная терапия:

Амоксициллин 500 мг Х 3 раза в/м– 7 дней.

Противовоспалительная терапия: парацетамол 500 мг Х 3 раза Отхаркивающие препараты: ацетилцистеин 600 мг Х 1 раз в день
Дезинтоксикационная терапия : 5% Р-р аскорбиновой кислоты 10,0 + 5% р-р глюкозы 400.0 в/в капельно Х 2 раза.

Кислородотерапия.

6. Стойкая нетрудоспособность. Направление на МСЭК с целью определения группы инвалидности.