Задача № 63

Больная К., 23 года, менеджер, образование высшее экономическое. Жалобы на боль в эпигастральной области, сжимающего характера, без иррадиации, возни­кающая через 1,5-2 часа после еды, "голодную" боль, в последнее время боль стала беспокоить по ночам, проходит после стакана теплого молока; изжога, кислая отрыжка; запоры; повышенный аппе­тит. Считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда после сдачи экзаменов впервые стала появ­ляться боль в эпигастральной области, отрыжка, принимала маалокс, который снимал боль. В течение последней недели боль стали беспокоить по ночам, что и заставило больную обратиться к врачу. Не курит, алкоголь не принимает. Отец болеет язвенной болезнью желудка 12 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Вес 56 кг, рост 160 см. Периферические лимфатические узлы не пальпиру­ются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмич­ные, ЧСС 78 в мин. АД 125/80 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*6 см. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отри­цательный с обеих сторон.

Результаты обследования. Клинический анализ крови: эр. 3.5 х 10¹²/л; лейк. 6,3 х 10⁹/л, Нb 124 г/л; СОЭ 6 мм/ч; э - 0, п - 1, с - 72, л - 18, м - 9. Биохимический анализ крови: билирубин общий 19,4 мкмоль/л, прямой билирубин 4,2 мкмолъ/л, непрямой 15,2 мкмоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, белок 78 г/л, сахар 4,5 ммоль/л; Общий анализ мочи: без патологии. Группа крови I (0), Rh положительный.

ЭФГДС: Пищевод проходим, слизистая розовая, вантральном отделе желудка слизистая отеч­на, гиперемирована, по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки округлый язвенный де­фект 0,5 см в диаметре, края язвы высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера об­рывистые, дно язвы прикрыто фибрином, вокруг слизистая гиперемирована, отечна, имеет вид при­поднятого валика.

Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки прилагается.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза. Оцените данные рентгенограммы двенадцатиперстной кишки.

5. Тактика ведения и лечения данного больного, этапы реабилитации.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Оцените прогноз для жизни и трудовой прогноз.

Ответы к задаче № 63

Больная К., 23 года

1. Синдромы: болевой абдоминальный, желудочной и кишечной диспепсии.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (характерный болевой и диспепсический син­дромы, дебют заболевания связан со стрессом, отягощенная наследственность, группа крови I (0), Rh положительный, данные ФГДС), рак желудка, гастрит, дуоденит.

3. Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с Н. pylory, обострение? Хрониче­ский дуоденит, обострение.

4. Обследования:

а) Цитологическое исследование на Н. pylory или любой другой метод обнаружения данного микроорганизма (бактериологический метод, дыхательный тест, уреазный тест)

б) кал на скрытую кровь;

в) прицельная биопсия с цитологическим исследованием на атипичные клетки

г) УЗИ органов брюшной полости.

По данным рентгенограммы двенадцатиперстной кишки - язвенная ниша в луковице с конвер­генцией складок слизистой оболочке к ней.

5. Лечение:

а) режим труда и отдыха, стол №1 (исключение острой, жареной, жирной пищи, приема алко­голя), прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день;

б) медикаментозная терапия: назначение ингибиторов протонной помпы (лосек, нексиум, ультоп, омез и др.); антацидных препаратов (маалокс, рутацид, фосфалюгель и др.); пленкообразующих препаратов (вентер, де-нол и др.); применение одной из схем эрадикационной терапии в течение 10 дней (омез по 20мг 2раза в день, клацид по 0,5 г 2 раза в день, флемоксин-солютаб по 1г 2 раза вдень) при обнаружении Н. pylory; физиолечение (УВЧ на эпигастральную область, электрофорез с новокаином, папаверином).

Этапы реабилитации: поликлинический, санаторно-курортный (Ессентуки, Железноводск, Бо­рисовский).

6. Временно нетрудоспособен - оформляется больничный лист на 3-4 недели до заживления
язвы красным рубцом.

7. При своевременном лечении в полном объеме прогноз для жизни и профессиональной деятельности благоприятный.