Задача № 64

Больной 31 г., водитель. Обратился к врачу в связи с постоянными болями в поясничном отделе позвоночника, в области тазобедренных, голеностопных суставов. Боли особенно мучительны во второй половине ночи. Считает себя больным в течение 4 лет. Обострения заболевания 1-2 раза в год, лечение у невролога, в среднем 2 недели, с оформлением листка нетрудоспособности. Очередное ухудшение самочувствия отмечает после переохлаждения. Получал лечение: диклофенак перорально 0,75 мг/сут, вит. В₁₂ парентерально; проводниковые блокады, физиотерапия (диадинамические токи на поясничную область), без эффекта.

Объективно: состояние легкой степени тяжести; походка щадящая. Поясничный лордоз отсут­ствует, сгибание в поясничном отделе болезненно и ограничено. Суставы не изменены, движения во всех суставах в полом объеме. Болезненность симметричная при пальпации крестцово-подвздошных сочленений. Пульс 78 в мин. АД 125/70 мм рт. ст. Патологии внутренних органов не выявлено.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные:

Анализ крови - СОЭ 46 мм/час, лейк. 7,3х10⁹/л; НЬ 128 г/л. Рентгенография костей таза и позво­ночника - тазобедренные суставы без изменений. Суставные щели крестцово- подвздошных сочлене­ний сужены, размыты, прослеживаются не на всем протяжении - симметричные изменения. Субхондральный остеосклероз.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулировать наиболее вероятный диагноз.

4. Составьте план обследования больного.

5. Перечислите наиболее эффективные препараты для данного больного.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Решите вопрос о необходимости диспансеризации.

Ответы к задаче № 64

Больной 31 г., водитель

1. Суставной синдром, синдром воспаления.

2. Ревматоидный артрит, инфекционный реактивный артрит

3. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, начальная стадия, II степени активности.

4. На первом этапе обследования проводятся исследования: клинический анализ крови в дина­мике; общий белок, его фракции, фибриноген, С- реактивный белок, ревматоидный фактор в сыворотке крови; исследование биологических жидкостей на клебсиеллы и хламидии; иммунограмма, микробиологическое исследование мазков из уретры.

5. При идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите наиболее эффективным противовос­палительным препаратом является индометацин, базисный препарат - сульфасалазин пожиз­ненно. Миорелаксанты. Глюкокортикоиды только при сохранении активности воспалительно­го процесса.

6. В настоящее время имеются признаки временной нетрудоспособности в течение 8-10 недель. Далее - направление на МСЭ: при нарушения функции суставов 0-1 и отсутствии активности воспалительного процесса - трудоустройство с определением IIIгруппы инвалидности, при наличии НФС II-III и активности воспалительного процесса - II группа инвалидности, в слу­чае необходимости постороннего ухода -1 группа инвалидности.

7. Показано диспансерное наблюдение у ревматолога, пожизненно.