Задача № 62

Больная К., 52 лет, бухгалтер, образование высшее экономическое. Жалобы на периодическую боль в правом подреберье ноющего характера, с иррадиацией в правую лопатку, в область верхушки сердца с локализацией в одной точке, которая появляется после приема жирной пищи, жареных яиц, холодной газированной воды, пива, усиливается при физиче­ской нагрузке, работе в наклон, глубоком дыхании, боль сопровождается тошнотой, отрыжкой, ино­гда рвотой, уменьшается при приеме но-шпы, эспумизана; вздутие живота; запоры; кожный зуд ла­доней; стоп; повышение температуры тела до 37,8 С. Считает себя больной в течение 3-х лет, когда впервые стала появляться боль в правом подре­берье, области сердца, периодическая рвота, вздутие живота. В течение последних 3-х дней боли ста­ли сопровождаться повышением температуры, что и заставило больную обратиться к врачу. Не ку­рит, алкоголь принимает в небольших количествах.

Объективно: обшее состояние средней степени тяжести, вес 123 кг, рост 168 см. Кожные по­кровы и видимые слизистые бледно- желтого цвета, расчесы на ладонях Склеры иктеричны. Пери­ферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Сер­дечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 78 в мин. АД 125/80 мм рт ст Живот вздут, болезнен­ный в правом подреберье, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*6 см. Положи­тельный симптом Мерфи.

Результаты обследовании Клинический анализ крови: эр 3.5 х 10^9/л; лейкоциты 15.3 х 10^9/л: НЬ 124 гл. СОЭ 21 мм/ч. э - 0. п - 9. с - 64. л - 18. м – 9. Биохимический анализ крови: билирубин общий 60,6 ммоль/л, прямой билирубин 54.4 мкмоль/л, непрямой - 6.2 мкмоль/л, креатинин 0.09 ммоль/л, белок 78 г/л, сахар 4.5 ммоль/л. Анализ мочи на желчные пигменты - положительный.

УЗИ печени и желчевыводяпшх путей: желчный пузырь - стенки утолщены, уплотнены (4 мм), холедох - 6 мм, множество мелких конкрементов в желчном пузыре, холедохе.

Электрокардиограмма: отрицательный зубец Р в правых грудных и в III стандартном отведе­нии, в остальном без особенностей.

Холецистография прилагается.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его. Объясните механизм появления болей в области сердца.

4. Оцените данные холецистографии. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза.

5. Тактика ведения и лечения данного больного

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Оцените прогноз для жизни и трудовой прогноз.

Ответы к задаче № 62

Больная К., 52 лет

1. Синдромы: болевой торакальный и абдоминальный; желудочной и кишечной диспепсии; ин­токсикационный; холестаза; ожирения.

2. В план дифференциального диагноза включаем следующие заболевания:

- ИБС, стенокардия;

- паразитарные инвазии гепато-билиарной системы;

- хронический панкреатит (псевдотуморозная форма со сдавлением панкреатической части холедоха);

- стриктуры фатерова сосочка, желчных протоков;

- опухоли ворот печени, общего печеночного протока, холедоха, фатерова сосочка, поджелу­дочной железы;

- холецистит без холелитиаза; калькулезный холецистит; холангит.

3. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, обострение; холецистокардиальный синдром, холедохолитиаз. Ожирение 3 степени.

Механизм появления болей в сердце связан с висцеро-висцеральным рефлексом по п.vagus.

4. Дообследование:

- дополнительно при опросе - жалобы на сонливость, усталость, бессонницу (токсическое действие желчных кислот на ЦНС)

- при осмотре - наличие ксантом, ксантелазм, сосудистых "звездочек"

- холестерин крови, амилаза крови, ACT, АЛТ, ЩФ, ГТТП - показатели должны быть повы­шены.

- ФГДС - положительная реакция на спазмолитики (отсутствие стриктур), отсутствие опухо­левых разрастаний (отсутствие опухоли), возможная визуализация конкремента в области Фатерова сосочка - подтверждение холедохолитиаза.

- КТ и/или МРТ (установим причину и уровень обструкции, визуализируем дистальные отде­лы расширенных желчных протоков, выявим камни).

- ЭРХПГ (обнаружим наличие конкрементов, исключим расширение холедоха, стриктур вне-печеночных протоков, стеноза Фатерова сосочка, заболеваний без расширения желчных протоков -первичный склерозирующий холангит, гипоплазия желчных путей)

- копрограмма: стеркобилин снижен или отсутствует, стеаторея, яйца гельминтов не найдены, наличие лямблий, описторхов - отрицательно.

- консультация хирурга (показана холецистэктомия). По данным холецистографии: множественные мелкие конкременты желчного пузыря.

5. Лечение:

а) назначение общего режима, диеты с ограничением острой, жареной, жирной пищи, исключе­ нием приема алкоголя.

б) медикаментозная терапия: антибиотикотерапия (доксициклин, тетрациклин, пипрофлоксацин, кефзол, клафоран), прокинетики (мотилиум, церукал, метоклопрамид), дезинтоксикация, сим­птоматическая терапия (спазмолитики, ненаркотические анальгетики). Показано оперативное лече­ние (микрохолецистостомия с холецистэктомией).

6. С учетом медицинских критериев имеются признаки временной полной утраты трудоспо­собности, оформляется больничный лист (режим стационарный, затем амбулаторный после выписки из стационара).

7. При своевременном лечении в полном объеме прогноз для жизни, профессиональной дея­тельности благоприятный