Задача № 59

Больной Т., 48 лет, дворник, вызвал участкового врача на дом. Жалобы на повышение темпера­туры тела, озноб, выраженную общую слабость, потливость, кашель с выделением "ржавой" мокро­ты, одышку при умеренной физической нагрузке, боли в грудной клетке слева при дыхании и кашле, одышку. Заболел остро, 2 дня назад: резко повысилась температура до 39,5°С и появились вышеопи­санные жалобы. Принимал аспирин, жаропонижающий эффект кратковременный.

Объективно: Состояние тяжелое, за счет интоксикации и дыхательной недостаточности, t 39,3°С. Кожные покровы влажные, гиперемия щек, герпетические высыпания на губах, подбородке. Грудная клетка правильной формы, определяется умеренное отставание левой половины грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания слева в нижних отделах. Там же определяется укорочение перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание. ЧД 32 в минуту. Тоны серд­ца приглушены, ритмичны, ЧСС 110 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, пе­чень по краю реберной дуги.

ОАК - Нb - 126 г/л, эритроциты – 4,6 х10¹²/л, лейкоциты – 14,6х10⁹/л, п/я– 10 %, с/я – 67 %, л–20 %, м – 3 %, СОЭ – 42 мм/ч.

БАК: фибриноген – 6,8 г/л, общий белок – 58 г/л, албумин -46%, α1-глобулин – 8%, α2-глобулин – 12%, β- глобулин-14%, γ- глобулин-20%.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.
2. Составьте план дифференциальной диагностики.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план дополнительного обследования
5. Составьте план лечения
6. Какие тактические ошибки был допущены при ведении больного?

Ответы к задаче № 59

Больной Т., 48 лет

1. – очагового уплотнения в легких – обусловлен заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином;

- дыхатель­ной недостаточности – из-за уменьшения поверхности газообмена в легочной ткани.

- интоксикационный – вследствие выраженного воспалительно-инфекционного процесса.

Ведущим является синдром – очагового уплотнения в легких

2. Дифференциальная диагностика между: пневмонией, инфильтративным туберкулёзом, ТЭЛА.

3. Пневмония внебольничная, нижней доли слева, тяжелого течения.

4. План обследования: анализ мокроты, анализ мочи, рентгенография ОГК, ЭКГ, ФВД после разрешения пневмонии.

5. Лечение: режим палатный, комбинированная антибиотиктерапия – цефалоспорины 3-4 поколения (цефатоксим в/в, цефтриаксон в/в и др.) в сочетании с макролидами (кларитромицин) или левофлоксацином, муколитики, дезинтоксикационная терапия.

6. В настоящее время больная нетрудоспособна. В последующем требуется диспансерное наблюдение в течение 6 мес