Задача № 57

Больная Ш., 76 лет, пенсионерка. При активном посещение на дому предъявляла жалобы на постоянное покашливание, скудную мокроту, одышку при небольшой физической нагрузке, с усилением при выходе на улицу. Периодический кашель отмечает с 40 лет после перенесенной пневмонии. С 60 лет наблюдает­ся в поликлинике по поводу хронического бронхита, обострения 1-2 раза в год. Месяц назад во время очеред­ного обострения бронхита развился приступ удушья, купированный врачом скорой помощи. Лечи­тся амбулаторно (преднизолон 30 мг в сутки per os, беклазон 250 мкг х 2 р/ сут, сальбутамол 2 вд х 4р/сут). На фоне лечения самочувствие улучшилось, приступов удушья нет, сохраняется кашель. На момент осмотра продолжает принимать ингаляционные глюкокортикостероиды, сальбутамол. Арте­риальная гипертензия с 60 лет, с максимальным повышением до 180/100 мм рт ст. Лечилась "по тре­бованию". В течение последнего месяца регулярно принимает эналаприл 10мг х 2 р/сут. На пенсии с 55 лет. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Гиперстеник. Рост 157см, масса 81 кг. Кожные покровы телесного цвета. Грудной кифоз. ЧД 18 в мин. Перкуторно - легочной звук с коро­бочным оттенком. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Пульс 72 в мин. АД 140/80 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - верхний край третьего ребра, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны приглуше­ны, ритмичны. Акцент II тона на легочной артерии. Живот увеличен за счет подкожно жирового слоя. Размеры печени по Курлову: 10x8x7 см. На обеих нижних конечностях варикозное расширение вен. Пастозность голеней.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные:

Общий анализ крови: НЬ 136 г/л, лейкоциты 6,8х10⁹/л, СОЭ 15 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес 1020, белок (-), сахар (-), лейк: 1-2 в п/зр, пл. эпит. ед.

ФЛГ: пневмосклероз. ФВД не выполнила из-за кашля. ЭКГ: ритм синусовый, тип ЭКГ - ле­вый, ЧСС 67-70 в минуту, дистрофические изменения миокарда левого желудочка, признаки его ги­пертрофии.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.
2. Составьте план дифференциальной диагностики.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план дополнительного обследования
5. Составьте план лечения
6. Какой из назначенных препаратов может быть причиной кашля?
7. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 57

Больная. Ш., 76 лет

1. Синдромы:

- нарушением бронхиальной проходимости вследствие мышечного спазма и отека бронхов;

- поражение бронхов – наличие хронического воспалительного процесса;

- артериальной гипертензии – вследствие спазма периферический артерий;

- хронической венозной недостаточности - вследствие слабой венозной стенки;

Ведущим является синдром – нарушением бронхиальной проходимости.

2. Дифференциальная диагностика между: БА, астматическим вариантом ИМ, ГБ, симптоматической гипертонией.

3. Бронхиальная астма, эндогенная, легкой персистирующая обострение, ХОБЛ, хронический бронхит, вне обострения, ДН-III. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 3. ХСН II А. Ожирение II степени. Варикозная болезнь нижних конечностей.

4. План обследования: анализ мокроты, анализ мочи, рентгенография ОГК, ЭХО-КГ, глазное дно, холестерин и глюкоза в плазме, консультация невролога, сосудистого хирурга, при улучшении состояния ФВД с бронходилятаторами.

5. Ингаляционные ГКС, β2-агонисты, гипотензивная терапия – арифон – ретард – 1 таб утром.

6. Кашель может быть обусловлен приемом эналаприла.

7. Учитывая, что больная пенсионерка – направление на МСЭ не показано