Задача № 56

Больная С., 65 лет, пенсионерка. Обратилась за рецептами. Беспокоит одышка смешанного характера, возникающая при умеренной физической нагрузке (подъем на 5 этаж). С 58 лет наблюдается по поводу бронхиальной астмы, сенсибилизация к АГ пера подушки, домашней пыли. Ухудшения самочувствия в осенне-зимней период: сухой кашель со слизистой мокротой, приступы удушья, усиление одышки. С 60 лет принимает постоянно будесонид 2 вд*2 раза в день, беротек 2 вд на ночь. Работала библиотекарем (в течение 30 лет контакт с книжной пылью). Живет в благоустроенной квартире с мужем. Он курит 1 пачка в день в течение 20 лет. В доме 3 кошки, ковры на стенах, книги на открытых полках.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Носовое дыхание свободное. Грудная клет­ка бочкообразной формы. Перкуторно над всеми полями легочной звук с коробочным оттенком. Аскультативно : дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. ЧД 17 в минуту. Сердечные тоны ритмич­ные, акцент П над легочной артерией. ЧСС 76 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.. Поясничная область видимо не изменена. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные:

Общий анализ крови: НЬ 126 г/л, лейкоциты 8,6 х 10⁹ /л, СОЭ 15 мм/час

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Эмфизема, пневмосклероз. Петрификаты в корнях.

ФВД: снижение вентиляции по смешанному типу, некоторое снижение легочных объемов, уме­ренное снижение бронхиальной проходимости по всем бронхам. Фармакологическая проба с бронхолитиком положительная.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту. Электрическая ось отклонена вправо. Перегрузка пра­вого предсердия. Замедление внутрипредсердной проводимости. Дистрофические изменения миокар­да левого желудочка.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительного обследования

5. Составьте план лечения

6. Какие тактические ошибки был допущены при ведении больного?

Ответы к задаче № 56

Больная С., 65 лет

1) - нарушением бронхиальной проходимости вследствие мышечного спазма бронхов;

- дыхатель­ной недостаточности вследствие – из-за бронхоспазма (обструктивного компонента);

- повышенной воздушности легких вследствие хронической задержки воздуха в легких, обусловленной бронхоспазмом.

- гипертензии в малом круге кровообращения (вследствие хронической ДН и развитие пневмосклероза);

Ведущим является синдром – нарушением бронхиальной проходимости

2)Дифференциальная диагностика между БА, сердечной недостаточностью, ХОБЛ.

3) Бронхиальная астма, экзогенная, персистирующая средней степени тяжести, нестабильная ремиссия, эмфизема легких, пневмосклероз, ДН-II. Хроническое легочное сердце, компенсация.

4) План обследования: общий анализ крови в динамике, анализ мочи, ЭХО-КГ.

5) Лечение: Базисная терапия БА, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

6) Больная должна находиться на диспансерном наблюдении, обучение в астме-школе. Учитывая, что больная пенсионерка – направление на МСЭ не показано.