Задача № 55

Больной Ф, 71 год пенсионер. Вызвал врача на дом. Жалобы: на повышение температуры до 38,5°С, выраженную слабость, кашель в утренние часы с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке. Заболел 2 дня назад после переохлаждения. С 65 лет наблюдается по поводу хронического бронхита. В 68 лет появились приступы удушья. При обследовании в стационаре был по­ставлен диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная, персистирующая средней степени тяжести, ДН II Постоянно прини­мает беклазон 2 вд 2 раза /сут, беродуал 2 вд 2 раза/сут, сальбутамол по требованию. Работал сварщи­ком. Курил в течение 20 лет 15 сигарет в день. Мать страдала бронхиальной астмой.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, за счет интоксикации. Кожные покро­вы бледные, повышенной влажности. Носовое дыхание свободное. ЧД 20 в минуту. Перкуторно над всеми полям легочной звук с коробочным оттенком, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа. Аскультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, справа в подлопаточной области звучные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 86 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной ду­ги. Поясничная область видимо не изменена. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови: НЬ 136 г/л, лейкоциты 9,6х10⁹/л, п/я-9%, с/я-55%, лимфоциты – 30%, моноциты – 6%. СОЭ 35 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: признаки инфильтра­ции в нижней доле справа.

Больному был рекомендован постельный режим, продолжить базисную терапию бронхиальной астмы в прежнем объеме, амоксициллин 500 мг х З раза в день, парацетамол 500 мг при повышение температуры. Ос­мотр на дому участковым терапевтом через 3 дня.

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдромы, объясните механизм его развития.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительного обследования

5. Составьте план лечения

6. Какие тактические ошибки был допущены при ведении больного?

7. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы к задаче № 55

Больной Ф., 71 год

1. Синдромы:

- поражение бронхов – наличие хронического воспалительного процесса, вызванного курением.

- очагового уплотнения в легком – обусловлено заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином.

- нарушением бронхиальной проходимости вследствие секреции большого количества слизи и мышечного спазма бронхов.

- дыхатель­ной недостаточности – из-за обструктивного компонента (воспаление, отек слизистых бронхов и бронхоспазма) и рестриктвиного компонента (нарушение кровообращения и газообмена в легких);

- гипертензии в малом круге кровообращения (вследствие хронической ДН и развитие пневмосклероза);

Ведущим является синдром – очагового уплотнения в легких.

2. Дифференциальная диагностика между пневмонией, инфильтративным туберкулёзом, обострением ХОБЛ.

3. Пневмония внебольничная, нижней доли справа, легкой степени тяжести, в стадии разгара. Бронхиальная астма эндогенная, персистирующая средней степени тяжести. ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, ДН-II.

4. План обследования: общий анализ крови в динамике, анализ мокроты, ЭКГ, ФВД после разрешения пневмонии.

5. Показана госпитализация в стационар (в связи с наличием следующих фактров: возраст, наличие БА, ХОБЛ, ДН-II). Назначение антимикробных препаратов шикрого спектра: кларитромицин 0,25 * 1р/сут или левофлоксацин 0,5 г х 1р/сут. Продолжить базисную терапию, муколитики (амброксол по 0,03 х 3 р/сут).

6. Ошибки: больной не был госпитализирован, неверный выбор антибиотиков, парацетамол не показан.

7. Учитывая, что больной пенсионер – направление на МСЭ – не показано.