Задача № 61

Больной К., 47 лет, сварщик, образование среднее специальное. Поступил в приемное отделение городской больницы по СП с жалобами на слабость, повыше­ние температуры до 37,5-38,0°, кашель с небольшим количеством мокроты, снижение веса на 15 кг за последние 6 месяцев, постоянные ноющие боли в эпигастральной области, разлитые, слабой интен­сивности, запоры, вздутие живота. В течение 6 месяцев отмечает похудание, нарастающую общую слабость. Около 3 месяцев на­зад появились боли ноющие в эпигастрии без четкой связи с приемом пищи, сначала периодические, затем - постоянные, снижение аппетита, склонность к запорам. В течение последних 10 дней отмеча­ет ухудшение: усиление слабости, повышение температуры, тошнота, вздутие живота. 3 дня назад был "черный" стул. Курит с 17 лет 2 пачки сигарет в день, последний месяц выкуривает по 5-6 сига­рет в день, алкоголь принимает редко. Туберкулез легких - 15 лет назад, хронический гастрит - более 20 лет.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы в верхне­задних отделах правого легкого с притуплением перкуторного звука. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 98 в мин. АД 100/80 мм. рт. ст. Живот вздут, болезненный в эпигастральной, под­вздошных областях, печень пропальпировать не удалось из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

Результаты обследования. Клинический анализ крови: эр. - 2,5 х 10¹²/л; лейкоциты 15,3 х 10⁹/л; НЬ 84 г/л; СОЭ 55 мм/ч; э - 0, п - 9, с - 64, л - 18, м - 9. Биохимический анализ крови: билирубин общий 20,5 мкмоль/л, прямой - 15,4 мкмоль/л, непрямой - 5,1 мкмоль/л, креатинин 0,09 ммолъ/л, бе­лок 58 г/л, сахар 4,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: без патологии.

ФГДС: по малой кривизне желудка определяется глубокий язвенный дефект 3,5 см в диаметре, края "изъедены", подрыты, дефект прикрыт сгустком крови - взята биопсия (найдены атипичные клетки), слизистая желудка отечна, гиперемирована, при контакте легко кровоточит, в двенадцати­перстной кишке - гиперемия, отек слизистой.

Рентгенография органов грудной полости: в верхней доле правого легкого определяются тени с нечеткими контурами более 1,5 см в диаметре, на фоне теней определяются участки просветления.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

4. Составьте план дообследования.

5. Тактика ведения и лечения данного больного.

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Оцените прогноз течения заболевания и трудовой прогноз.

Ответы к задаче № 61

Больной К., 47 лет

1. Синдромы: болевой абдоминальный, кишечной диспепсии, интоксикационный, анемиче­ский, бронхитический.

2. В план дифференциального диагноза включаем следующие заболевания: язва желудка, ма-лигнизация хронической язвы желудка, в легких - инфильтративный туберкулез, метастазы рака, абсцедирующая пневмония.

3. Рак желудка, осложненный кровотечением и острой постгеморрагической анемией средней степени тяжести с метастазами в правое легкое (похудание, данные анамнеза, рентгенографии легких и ФГДС).

4. Дообследование:

- кал на скрытую кровь;

- кровь на сывороточное железо и железосвязывающую способность сыворотки

крови, ферритин;

- реакция Манту, мокрота на БК и атипичные клетки, посев мокроты и определение

чувстви­тельности к антибиотикам;

- бронхоскопия с цитологическим исследованием промывных вод;

- УЗИ органов брюшной полости;

- КТ легких, печени для подтверждения диагноза;

- дыхательный тест на Н. Pylori;

- консультация хирурга; онколога; фтизиатра,
- рентгенография желудка

5. Лечение:

- назначение общего режима, диеты с ограничением острой, жареной, жирной пищи,

исключе­нием приема алкоголя.

- медикаментозная терапия: кровоостанавливающие препараты (έ-аминокапроновая

кислота, викасол и др.), лечение анемии, антибактериальные препараты,

дезинтоксикация, симптоматическая терапия (спазмолитики, ненаркотические

анальгетики), при обнаружении Н. Pylori – эрадикационная терапия. Показано

оперативное лечение (резекция желудка).

6. Временно нетрудоспособен, оформляется больничный лист (режим стационарный, после вы­писки - амбулаторный), после хирургического лечения - показано направление на МСЭ с определе­нием группы инвалидности (наиболее вероятно - II).

7. При своевременном лечении в полном объеме прогноз для жизни и профессиональной дея­тельности неблагоприятный.