Задача № 30

Больная Ф., 19 лет, студентка, обратилась к врачу с жалобами на интенсивные боли в коленных и голеностопных суставах, резко ограничивающие движения, наличие зудящей болезненной сыпи на ногах, изменение цвета мочи, диффузные спастические боли в животе, усиливающиеся после приема пищи. Заболела остро: 3 дня назад без видимой причины появились боли в коленных и голеностопных суставах, их припухлость и местная гипертермия. Одновременно больная заметила появление симметрично расположенной зудящей яркой сыпи на стопах и голенях. В течение последующих 2 дней сыпь распространилась на бедра и ягодицы, на стопах и голенях в области высыпаний появились пузырьки с кровянистым содержимым, дважды больная отмечала кровянистый цвет мочи. Вчера вечером после еды появились схваткообразные боли в животе, сопровождавшиеся тошнотой, дважды была рвота съеденной пищей, принесшая облегчение. Сегодня утром после завтрака вновь возникли боли в животе и тошнота; рвоты не было.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, обычной влажности, на ногах множественные симметричные высыпания: петехии и пурпура, в области голеностопных суставов - везикулы с геморрагическим содержимым и подсыхающие корочки, в области ягодиц эритематозные пятна, папулы. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме за счет припухлости, резко болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений в них существенно ограничен. Остальные суставы не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 100/66 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 102 в мин. Язык обложен белым налетом, влажный. Пальпация живота умеренно болезненна во всех отделах. Асцита нет. Перистальтика сохранена. Перитонеальные симптомы отрицательны. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Пальпация почек безболезненна, почки не пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

- Общий анализ крови: НЬ 125 г/л, эритроциты-3,64х10¹²/л, ЦП-0,96, СОЭ - 30 мм/ч, тромбоциты - 260х10⁹/л, лейкоциты 10,1х10⁹/л, э - 2%, п/я - 10%, с/я - 55%, лф - 28%, м - 5%.

- Общий анализ мочи: кровянистая, удельный вес 1028, белок - 0,033 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 2-5, эритроциты - 20-30 в поле зрения, соли - нет.

- Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 2000 в 1 мл, эритроциты - 10000 в 1 мл, цилиндры - 5 в 1 мл.

- Биохимическое исследование крови: билирубин - 8,8 (2,2/6,6) мкмоль/л, ACT - 0,28 ммоль/л, АЛТ - 0,30 ммоль/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, креатинин - 0,10 ммоль/л, глюкоза - 4,1 ммоль/л, общий белок - 70 г/л, альбумины - 49%, глобулины - 51%: α₁- 8,0%, α₂- 12%, β - 8%, γ-23%; СРБ- (+++)

- ФЭГДС: геморрагический дуоденит.

Вопросы:

1. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

2. сделайте заключение по дополнительным методам исследования;

3. проведите дифференциальную диагностику;

4. объясните механизм болей в животе и возникновение изменений со стороны мочевыделительной системы;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. назначьте дообследование;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению