Задача № 28

Больная О., 33 лет, продавец, обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 38-39°С, озноб, потливость, сыпь на ногах, слабость в правой руке и ноге, инспираторную одышку при обыденной физической нагрузке.

Из анамнеза: в 12-летнем возрасте после перенесенной ангины появились боли, припухание, покраснение и местная гипертермия коленных и голеностопных суставов. Лечилась амбулаторно. До 17 лет наблюдалась ревматологом. 6 месяцев назад после экстракции зуба повысилась температура до 38,2°С. Лечилась амбулаторно, принимала ципрофлоксацин без эффекта. Спустя месяц внезапно развилась слабость в правой руке и ноге, была госпитализирована в неврологический стационар. Сохранялось повышение температуры тела до 37,5°С, по поводу чего больная в течение 1 недели получала пенициллин по 2 млн. ЕД в сутки. На фоне проводимого лечения слабость в правой руке и ноге постепенно уменьшилась, но недомогание сохранялось. После выписки периодически появлялось познабливание по вечерам. Состояние резко ухудшилось 2 недели назад во время эпидемии гриппа: в течение 3-х дней отмечались повышение температуры до 39,5°С, слабость, головная, боль, «ломота в теле», нерезкие катаральные явления, озноб, мелкоточечные высыпания на ногах.

Объективно: состояние больной тяжёлое. Положение в постели горизонтальное. Температура 38,5°С. Кожные покровы бледные, на голенях мелкоточечные геморрагические высыпания. Ногти в виде часовых стёкол. Отеков нет. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 25 в минуту. Ритм сердца неправильный, II тон над аортой ослаблен здесь же выслушивается диастолический шум, проводящийся в зону Боткина-Эрба. ЧСС - 92 в мин, АД 130/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезёнки.

Лабораторные и инструментальные исследования.

Общий анализ крови: Hb 86 г/л, эритроциты–3,04×10¹²/л, ЦП-0,8, СОЭ – 44 мм/ч, лейкоциты 18,6×10⁹/л, э- 0%, юные – 5%, п/я – 12%, с/я – 55%, лф – 27%, м – 1%.

Аанализ мочи: желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1026, белок – 0,099 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 8-10, эпителий плоский 3-5, эритроциты – 10-12, цилиндры – 3-6 в поле зрения, соли - нет.

:СРБ - 3+, общий белок – 59 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%: a₁ - 6,0%, a₂ – 10%, b - 11%, g - 25%.

- Коагулограмма: АЧТВ – 35 с, протромбиновый индекс – 76%, фибриноген – 7,2 г/л, фибринолитическая активность – 220 мин., протаминсульфатный тест положительный.

ЭКГ:

Вопросы:

1. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

2. перечислите факторы риска развития заболевания;

3. объясните возникновение осложнения;

4. проведите ЭКГ заключение;

5. проведите дифференциальную диагностику;

6. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

7. составьте план обследования и лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите экспертизу трудоспособности;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.