Задача № 27

Больная К., 40 лет, инженер, обратилась с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку при подъеме на 1 этаж, отеки на ногах. Считает себя больной около 5 лет, когда стала появляться одышка при ходьбе и сердцебиение. В последние 2 года стали появляться отёки голеней, сначала в вечернее время, затем постоянно, перебои в сердца, за это время похудание на 10 кг. Из истории жизни: в подростковом возрасте в течение месяца лечилась аспирином с хорошим эффектом по поводу болей в коленных, локтевых и голеностопных суставов, отмечалась их припухлость и покраснение, повышение температуры тела до 38,5-39,0°С. В последующие годы суставы не болели и считала себя здоровой.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз. Отеки на ногах до нижней трети голеней. Суставы правильной формы, местная температура не изменена; пальпация их безболезненна, объем движений полный. Одышка в покое (ЧД 23 в мин.). В задненижних отделах лёгких в небольшом количестве влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Пульс - 110 в мин; pulsus differens, irregularis, deficiens, frequens, parvus. ЧСС - 136 в мин. АД 100/80 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя - II ребро, правая - по правому краю грудины. Ритм сердца неправильный, I тон на верхушке хлопающий, II - не изменен, там же непостоянно выслушиваются систолический и пресистолический шумы; акцент II тона на лёгочной артерии. Жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени по Курлову 14×11×10 см, пальпируется уплотнённый её край, слегка болезненный, закругленный.

Лабораторные и инструментальные данные:

Анализ крови: Hb 118 г/л, эритроциты–3,44×10¹²/л, ЦП-0,9, лейкоциты 4,6×10⁹/л, э- 2%, п/я – 7%, с/я – 55%, лф – 32%, м – 1%; СОЭ – 14 мм/ч.

Анализ мочи: желтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес 1012, белок – 0,033 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 3-5, эпителий плоский 3-6 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли - нет.

Глюкоза крови – 5,6 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, АСТ – 0,58 ммоль/л, АЛТ – 0,66 ммоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л, билирубин общий – 23,0 мкмоль/л, прямой – 8,0 мкмоль/л, непрямой – 15,0 мкмоль/л, мочевина – 11,0 ммоль/л, креатинин – 0,10 ммоль/л.

Коагулограмма: АЧТВ – 40 с, протромбиновый индекс – 96%, фибриноген – 4,4 г/л, тромбиновое время – 17 с (N=13-17 с), фибринолитическая активность – 240 мин., протаминсульфатный тест – отрицательный.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Талия сердца сглажена.

- ЭхоКГ: МЖП – 10 мм, задняя стенка ЛЖ – 10 мм, конечный диастолический размер ЛЖ – 59 мм, конечный систолический размер ЛЖ - 40 мм, ФВ 40%. ПЖ - 28 мм, ЛП – 45 мм. Аорта 30 мм, кровоток ламинарный. МК: площадь 1,5 см², створки уплотнены, с участками кальциноза, регургитация II-III степени. ТК: створки не изменены, регургитация I-II степени.

ЭКГ:

Вопросы:

1. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

2. опишите изменения, которые можно выявить при осмотре и пальпации области сердца;

3. объясните возникновение нарушения ритма;

4. сделайте ЭКГ и ЭхоКГ заключение;

5. проведите дифференциальную диагностику;

6. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите экспертизу трудоспособности;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.