Задача № 25

Больная А., 18 лет, студентка, обратилась к врачу приемного отделения в связи с жалобами на общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон, сильную постоянную головную боль, красноватый цвет мочи. Считает себя больной около 3 недель: после сильного переохлаждения повысилась температура тела до 38,0°С, появились боли в горле при глотании. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где была диагностирована лакунарная ангина и назначена антибактериальная терапия. На седьмой день симптомы ангины были купированы, но сохранялась общая слабость. 5 дней назад на фоне повышенной утомляемости появились ноющие боли в поясничной области, головная боль, повышение температуры тела до 37,5°С; 2 дня назад уменьшилось количество мочи, которая приобрела красноватый цвет.

Объективно: состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, обычной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, лицо одутловатое, на голенях отеки, кожа над ними теплая, бледная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат - без патологии. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД 22 в мин. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 78 в мин, АД 160/100 мм рт.ст. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край Ш ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны глухие, ритмичные, ЧСС 78 в минуту. Живот симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: НЬ 105 г/л, эритроциты - 3,2х 10¹²/л, ЦП - 0,9; тромбоциты - 170х 10⁹/л, лейкоциты 10,7х 10⁹/л, эоз. - 4%, п/я - 9%, с/я - 50%, лф - 31%, м - 6% , СОЭ 23 мм/ч.

- Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев», мутная, рН кислая, удельный вес 1006; белок - 3,5 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2, эпителий почечный - 12-20 в поле зрения, эритроциты выщелоченные - большое количество, цилиндры: гиалиновые 10-12, зернистые - 6-8 в поле зрения, соли - нет.

- Суточная протеинурия - 7,3 г/л.

- Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,4 мкмоль/л, прямой - 3,2, непрямой - 9,2 мкмоль/л, креатинин - 0,96 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, ACT - 10,0 ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 8,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 56 г/л, альбумины - 35%, α₁ - 3,5%, α₂ -10,5%, β - 13,6% у - 27,4% фибриноген - 4,2 г/л.

- ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена влево. Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

- Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Вопросы:

1. объясните развитие отеков у данной больной;

2. сделайте заключения по лабораторным показателям;

3. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

4. проведите дифференциальную диагностику;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. назначьте дополнительное обследование;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.