Задача № 22

Больная И., 34 лет, оператор машинного доения, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на повышение АД до 220/120 мм рт.ст., головные боли, сердцебиение, перебои в области сердца, тошноту, сухость во рту, зуд кожных покровов.

Считает себя больной около 15 лет, когда появились отеки под глазами, при амбулаторном обследовании было выявлено наличие белка и эритроцитов в моче, по поводу чего в дальнейшем несколько лет находилась под наблюдением терапевта, диагноз не помнит. После переезда в сельскую местность (5 лет назад) в поликлинику не обращалась. В течение последнего года стала замечать головные боли, головокружение, которые больная связывала с повышением АД до 180/110 мм рт.ст. (измеряла самостоятельно; адаптирована к 140-160/90 мм рт.ст.). По совету фельдшера при повышении АД принимала эналаприл по 20 мг/сут. с удовлетворительным эффектом; постоянной гипотензивной терапии не получала. В течение последних 6 месяцев отмечает отсутствие эффекта от приема эналаприла, АД постоянно повышено до 180-200/100-110 мм рт.ст., эпизодически - 240/140 мм рт.ст., неоднократно вызывала бригаду скорой помощи, от госпитализации отказывалась по семейным обстоятельствам. Месяц назад появилась тошнота, склонность к поносам, а 2 недели назад -зуд кожных покровов.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, на лице и в подмышечных областях как бы припудрены белой пудрой. Одутловатость лица, пастозность стоп, голеней, передней брюшной стенки. Грудная клетка симметрична, голосовое дрожание проводится с обеих сторон, при перкуссии легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок усилен, повышенной резистентности, смещен на 1 см влево от левой среднеключичной линии Тоны сердца приглушены, ритм неправильный (5-7 экстрасистол в минуту), I тон ослаблен над верхушкой, основанием мечевидного отростка, акцент II тона над аортой; слева от грудины в V межреберье выслушивается шум трения перикарда, АД 220/120 мм рт ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

- Общий анализ крови: эритроциты - 2,6х 10¹²/л, НЬ - 72 г/л, ЦП - 0,75; лейкоциты - 5,7* 10⁹/л, э -2%, п/я - 3%, с/я - 68%, лф - 25%, м - 2%; СОЭ 20 мм/ч.

- Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, рН нейтральная, удельный вес - 1005, белок - 3,8 г/л, лейкоциты - 2-4, эритроциты 10-12, цилиндры зернистые 3-4, восковидные 2-3 в поле зрения.

- Биохимическое исследование крови: ACT - 0,43 ммоль/л, АЛТ - 0,60 ммоль/л, сахар - 3,8 ммоль/л, холестерин - 7,5 ммоль/л; креатинин - 1,4 ммоль/л, мочевина - 38,2 ммоль/л.

- ЭКГ: Ритм синусовый, 96 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, единичные желудочковые экстрасистолы, гипертрофия и систолическая перегрузка миокарда левого желудочка.

- УЗИ почек: правая почка 80x36 мм, подвижна, контуры ровные, нечеткие, толщина паренхимы 11 мм, левая почка: 84x44 мм, контуры ровные, нечеткие, толщина паренхимы 9 мм. Паренхима обеих почек «неоднородна», с гиперэхогенными включениями. Конкременты, объемные образования не выявлены.

Вопросы:

1. объясните механизм изменения свойств верхушечного толчка;

2. сделайте заключение по биохимическому анализу крови;

3. назначьте дополнительное обследование;

4. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. проведите дифференциальную диагностику;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.