Задача № 21

Больной Г., 53 лет, шахтер, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на одышку смешанного характера, постоянный кашель с трудно отходящей серой мокротой в небольшом количестве, периодически - с прожилками крови, общую слабость, похудание.

Считает себя больным в течение последних 2 месяцев. Заболевание началось с появления слабости, сухого громкого, мучительного кашля, повышения температуры до 38,1°С. Обратился в поликлинику на 3-й день после появления кашля, выявлена пневмония справа, лечился амбулаторно: амоксициллином, бромгексином. Температура нормализовалась, кашель стал менее громким и мучительным, появилась серая мокрота в небольшом количестве, однако слабость прогрессировала. Постепенно появилась и стала усиливаться смешанная одышка, из-за чего больной вынужден был уйти в отпуск, т.к. не мог выполнять работу (в настоящее время работает обходчиком на железной дороге). В течение последнего месяца больной похудел на 10 кг. В течение недели перед госпитализацией стал замечать появление прожилок крови в мокроте. Из анамнеза жизни: курение в течение 35 лет, в среднем по 1 пачке папирос или сигарет в день.

Объективно: состояние тяжелое. Больной угнетен, эмоционально лабилен. Кожные покровы землисто-бледные, теплые. Отеков нет. Правая половина грудной клетки несколько уменьшена в объеме, отстает при дыхании, над- и подключичные ямки более выражены справа. ЧД 25 в 1 минуту. Дыхание поверхностное. Во II - III межреберьях справа голосовое дрожание не определяется, там же укорочение легочного звука и ослабленное смешанное дыхание, на фоне которого прослушивается крепитация. Высота стояния верхушек легких справа - 1 см, слева - 4 см выше ключицы. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии справа 2 см, слева - 6 см.. Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, 88 в минуту, несколько приглушенные; шумов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, плотно-эластической консистенции, край округлый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Почки не определяются, пальпация их безболезненна.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

- Общий анализ крови: эритроциты - 3,2х10¹²/л; НЬ - 90 г/л; ЦП - 0,75; лейкоциты 15,6*10⁹/л; э -2%,п/я - 7%, с/я - 73%, лф - 17%, м - 1%; СОЭ - 42 мм/ч.

- Общий анализ мокроты: сероватая, слизистая, с прожилками крови, лейкоциты 8-10, эпителий бронхиальный 10-15, эритроциты до 60 в поле зрения, палочки Коха и атипичные клетки не обнаружены.

- Рентгенография органов грудной клетки. Справа: легочное поле сужено; в области верхушки определяется инфильтрация легочной ткани; корень расширен, структурно деформирован. Слева - без особенностей. Средостение смещено вправо, расширено, определяется реакция со стороны медиастинальной плевры.

Вопросы:

1. объясните механизм развития громкого мучительного кашля;

2. сделайте заключение по общему анализу мокроты;

3. назначьте дополнительное обследование;

4. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. проведите дифференциальную диагностику;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.