Задача № 20

Больной Н., 35 лет, инженер, обратился к врачу с жалобами на резкие боли в I пальце правой стопы, усиливающиеся при малейшем движении и ночью, повышение температуры тела до 38°С, головные боли, слабость. Считает себя больным в течение 4 лет. Заболел остро: появились вышеописанные боли в I пальце правой стопы, припухание I плюснефалангового сустава справа и покраснение кожи над ним, повышение температуры тела до 37,5°С. Приступ длился 3 дня с последующим полным исчезновением всех симптомов заболевания. В последующем отмечал повторные кратковременные ухудшения состояния (1-2 раза в год) с развитием вышеуказанных симптомов. Не обследовался, самостоятельно периодически принимал диклофенак, нимесулид. В последний год отмечает укорочение межприступных периодов и возрастание длительности обострений. Для дообследования и подбора лечения направлен в стационар. В анамнезе частое злоупотребление алкоголем.

Объективно: передвигается с трудом, прихрамывая на правую ногу. Кожные покровы телесные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Плюснефаланговый сустав большого пальца правой стопы увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним напряженная, блестящая, темно-красного цвета; при пальпации определяется выраженная болезненность. Другие суставы не изменены. В области стоп и ушных раковин определяются узловатые образования до 5-7мм в диаметре, безболезненные, хрящеподобной консистенции. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 84 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются, безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные:

1. Общий анализ крови: эритроциты - 4,0х10¹²/л, НЬ 130 г/л, лейкоциты - 10,0х10⁹/л: э - 3%, п/я -6%, с/я - 55%, лф - 30%, м - 6%, СОЭ - 25 мм/ч.

2. Общий анализ мочи - желтая, прозрачная, кислая, удельный вес 1,020, белок 0,12 г/л, глюкозы -нет, эпителий 5-8, лейкоциты 5-6, эритроциты 5-6, цилиндры гиалиновые 4-5, цилиндры зернистые 3-4 в поле зрения.

3. Биохимическое исследование крови: общий белок 75 г/л, альбумины 51%, глобулины 49%, α₁-5%, α₁ -14%, β- 6%, γ - 24%, мочевая кислота 0,980 ммоль/л (N до 0,42 ммоль/л)), фибриноген - 6,6 г/л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л

4. СРВ (+++).

5. Le-клетки не найдены,

6. РФ - отрицательный.

7. Рентгенография стоп: круглые «штампованные» дефекты эпифизов костей правой стопы утолщение и расширение тени мягких тканей.

1. ЭКГ: ритм синусовый 84 в минуту. Электрическая ось расположена вертикально. Умеренные дистрофические изменения миокарда.

Вопросы:

1. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. объясните механизм развития симптомов, выявленных при исследовании опорно-двигательного аппарата;

4. объясните генез АГ;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. назначьте дополнительные исследования, перечислите ожидаемые результаты;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.