Задача № 18

Больная Д., 45 лет, социальный работник, обратилась к врачу в связи с жалобами на боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах обеих кистей, беспокоящие не только при движениях, но и в покое, утреннюю скованность до 2 часов, выраженное болевое ограничение подвижности в этих суставах, повышение температуры тела до 37,5°С.

Считает себя больной последние 4 года. Заболела остро: появились припухлость и боль в проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей; повышение температуры тела до 37,8°С. В течение 1 месяца принимала диклофенак с небольшим эффектом. В последующем боль в перечисленных суставах сохранялась, временами усиливалась припухлость. По утрам в течение 1-2 часов ощущала скованность в суставах обеих кистей. Наблюдалась амбулаторно у участкового врача-терапевта, принимала различные НПВП. Через 3 года от начала болезни появились: припухлость, болезненность и скованность, помимо вышеперечисленных суставов, и во II-III пястно-фаланговых суставах обеих кистей.

Объективно: Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледные, чистые, повышенная потливость. Увеличены подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы. Отеков нет. Выраженная атрофия мышц на тыле кистей. Отмечается ульнарная девиация кистей, болезненность и припухлость всех проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, болезненность и припухлость II-III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов; объем активных движений значительно ограничен из-за резкой болезненности. Остальные суставы не изменены. В области локтевых суставов и на тыле кисти обнаруживаются подкожные плотные безболезненные смещаемые узелки размером до 0,5 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 94 в минуту; АД 130/80 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги, мягко-эластическая, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются, безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: Hb 102 г/л, эр - 3,2×10¹²/л, лейкоциты – 10,0×10⁹/л: э - 3%, п/я – 6%, с/я – 55%, лф – 30%, м – 6%, СОЭ - 30 мм/час.

2. Биохимическое исследование крови: общий белок 75 г/л, альбумины 48%, глобулины 52%: a₁ - 6%, a₂ - 14%, b - 8%, g - 24%, фибриноген 5,5 г/л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л.

3. СРБ +++ (6 мг/л).

4. Le – клетки не найдены.

5. РФ - положительный (1:60).

6. Рентгенография кистей: определяются околосуставной остеопороз и умеренно выраженное сужение суставных щелей проксимальных межфаланговых суставов, краевые эрозии в области II-III пястно-фаланговых суставах обеих кистей.

7. ЭКГ: ритм синусовый 84 в минуту. Электрическая ось расположена вертикально. Умеренные дистрофические изменения миокарда.

Вопросы:

1. объясните патогенез изменений опорно-двигательного аппарата;

2. охарактеризуйте гистологическую картину при исследовании подкожного узла;

3. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

4. проведите дифференциальную диагностику;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. перечислите факторы, определяющие особенности течения заболевания;

7. составьте план лечения:

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.