Задача № 13

Больная С., учитель, 29 лет заболела 2 недели назад, когда появились повышение температуры до 37,5°С, сыпь на коже типа крапивницы и боль в мелких суставах рук и ног. Обратилась в поликлинику, где было заподозрено воспалительное заболевание суставов. При обследовании (со слов больной) первичное поражение суставов не подтвердилось - ревматоидный фактор отсутствовал. На 2-й неделе болезни больная отметила появление темной мочи. Окружающие заметили желтушность склер. Госпитализирована в терапевтическое отделение.

Объективно: Кожа и склеры желтушны. На коже сыпь типа уртикарной, вокруг высыпаний -гиперемия. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Легкие и сердце без патологических изменений. Живот обычной формы, участвует в дыхании. Печень выступает из подреберья на 3-4 см, край закруглен, поверхность гладкая, эластической консистенции, умеренно чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Из отделов кишечника пальпируется сигмовидная и слепая кишка, обычных размеров, подвижные, безболезненные.

Обследования:

1. OAK: Hb 125 г/л, СОЭ 28 мм/час. Эр 3,7х10^!2/л, L 3,0х10⁹/л, э-20 п/я-1, с/я-37, Л-34, М-8%.

2. ОАМ: уд вес 1021, L единичные в п/зр, обнаружены желчные пигменты.

3. Б\химия крови: общий белок 64 г/л, альбумины 50%, глобулины: альфа1 – 2,5%, альфа2- 14,0%, бета - 8,0%, гамма-25,5%. Общий билирубин 133 (прямой 67; свободный 66) ммоль/л, холестерин 6,1ммоль/л, АЛТ 12,3 (норма 0,1-0,68 ммоль/ л), ACT 8,4 (норма 0,1-0,45 ммоль/л), ЩФ 278 U/L (норма до 306), тимоловая проба -19 ед, сулемовая проба- 1,8 мл, ПТИ 82%, фибриноген 2,8 г/л.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие). С чем связано появление тёмной мочи на 2 неделе болезни?

2. Какие изменения выявлены при лабораторном исследовании, каков их механизм?

3. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
4. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза.

6. Составьте программу лечения.

7. Проведите экспертизу трудоспособности и дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного.

8. Были ли допущены ошибки на догоспитальном этапе и если «да», то какие?